SECTIUNEA "TERAPII SCURTE, STUDIUL SI PROMOVAREA SCHIMBARII" A ASOCIATIEI PSIHOLOGILOR DIN ROMANIA

traduceri

“Ce functioneaza” în terapie?


O introducere . . .
Din 1960 numarul modelelor de terapie a crescut de la 60 la mai mult de 250. În acelasi timp, practic toate cercetarile conduc la concluzia ca toate toate abordarile terapeutice duc la rezultate aproximativ echivalente. Acest lucru este valabil pentru ambele perspective, atât cea biologica precum si mult trâmbitata revolutie cognitiva si cognitiv-comportamentala. Dupa ce s-a spus si s-a facut totul, aproape toate datele releva faptul ca metode diferite functioneaza cam la fel de bine. Asa cum concluzioneaza un cercetator important, dr. Michael J. Lambert, “Cercetarile efectuate cu intentia de a compara doua sau mai multe tratamente originale au aratat diferente surprinzator de mici între rezultate la pacienti care urmeaza un tratament intentionat terapeutic” (p. 158, 1994).
Astfel de dovezi arata clar ca diferentele dintre diferitele modele, carora li se face multa publicitate de catre autorii lor, nu pot explica eficienta tratamentului. Mai mult, cantitatea de dovezi în sprijinul rezultatelor echivalente arata clar faptul ca mai degraba similitudinile decât diferentele dintre modele sunt cele care conduc la eficienta psihoterapiei. Întrebarea este, desigur, care similitudini ale metodelor contribuie la acest succes?
Faptele . . .
Cercetarea releva existenta a 4 factori comuni tuturor formelor de terapie în ciuda orientarii lor teoretice (psihodinamica, cognitiva), a modalitatii (individuala, în grup, de cuplu, familie, etc.), dozare (numarul si frecventa sedintelor) sau specialitate (tipul de problema, disciplina profesionala, etc.). În ordinea contributiei lor relative la schimbare, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%), (2) relatia terapeutica (30%); (3) placebo, speranta, si/sau expectanta (15%); si (4) structura, modelul, si/sau tehnica (15%). Pentru mai multe informatii/referinte: Escape from Babel (Norton, 1997); The Heart & Soul of Change (APA, 1999).
Cercetarile efectuate asupra celor patru factori comuni arata ca tehnicile terapeutice diferite (cum ar fi confruntarea, “intrebarea miracol”, EMDR) ar trebui privite ca mijloace diferite de a sublinia unul sau mai multi factori responsabili pentru rezultatele tratamentului mai degraba decât numai un model unic si specific de tratament. Întâmplator, aceasta “meta-perspectiva” asupra modelelor terapeutice se potriveste perfect modului în care practica clinicienii experimentati. Studiile efectuate în ultimile decenii au indicat ca unii clinicieni tind sa se identifice cât mai putin cu o metoda sau alta cu atât mai mult cu cât au o experienta mai vasta în domeniu. Terapeutii experimentati tind sa aleaga dintr-o varietate de modele tot ceea ce se potriveste profilului si caracteristicilor fiecarui client în parte.
Bineînteles, provocarea pentru acesti specialisti este, datorita multitudinii de metode, de a o gasi pe cea mai buna pentru fiecare client. În aceasta idee, studiul condus de Duncan, Hubble si Miller (vezi Psychotherapy With Impossible Cases [Norton, 1977]; Changing the Rules), precum si altele, pentru o viziune de ansamblu vezi Cap.14, , The Heart & Soul of Change [APA, 1999]) indica faptul ca viziunea clientului asupra simptomelor prezentate, solutiile posibile si ideile referitoare la procesul schimbarii formeaza o teorie a schimbarii care poate fi folosita ca baza pentru a determina “care metoda, efectuata de catre cine, ar putea conduce la cel mai bun rezultat în cazul persoanei respective, al problemei ei specifice si împrejurarilor date.” Acelasi studiu indica probabilitatea succesului ca fiind mai mare daca tratamentul oferit se potriveste cel mai bine pacientului sau este complementar cu teoria clientului asupa problemei sale.
Transpunerea datelor în practica clinica
Terapeutii pot traduce imediat rezultatele cercetarii în practica clinica urmarind atent si gândit sa:
• Întareasca factorii teoretici care duc la success
• Foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a conduce la alegerea tehnicii optime si integrarea diferitelor metode terapeutice
• Obtina un feedback valabil si solid în ceea ce priveste experienta clientului privind procesul si rezultatul tratamentului
Sa consideram factorii extraterapeutici ca un exemplu de lucru atent si intentional pentru a sublinia factorii teoretici care duc la rezultate pozitive. Asa cum s-a mentionat anterior, acesti factori duc la cea mai mare parte a ameliorarii care apare în orice tratament, un procent considerabil de 40%. Ei se refera la orice aspect al pacientului si al mediului acestuia care faciliteaza vindecarea, indiferent de participarea formala la terapie. Mai mult ca sigur acesti factori sunt rezultatul descoperirilor studiilor recente asupra tratamentelor auto-administrate care functioneaza aproape la fel de bine ca si cele aplicate de catre terapeut, cel putin în ceea ce priveste cele mai comune probleme pentru care pacietii cauta tratament, cum ar fi depresia si anxietatea (pentru detalii vezi Escape from Babel [Norton, 1997]; The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000).
Având în vedere ca toate terapiile de succes beneficiaza de pe urma efectului factorilor extraterapeutici, fie ca acestia sunt sau nu parte a limbajului formal sau al terapiei, terapeutii pot sa-si întareasca contributia la tratament transformându-l într-o parte importanta a lexiconului de zi cu zi al practicii psihoterapeutice. Unele sugestii ar fi:


• A deveni mai orientat asupra schimbarii în cadrul terapiei
Altfel decât metodele diagnostice, caracterizarile statice care conoteaza o masura a constantei, chiar o permanenta în simptomele descrise de pacient, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt în forma de flux, schimbându-se constant. Indiferent care este cauza, clinicienii întaresc contributia evenimentelor extraterapeutice, când asculta, provoaca si apoi folosesc descrierea acestor fluctuatii, transformându-le într-un ghid al activitatii terapeutice, mai ales explorând prin ce se deosebesc zilele mai bune de cele mai proaste, momentele fara simptome manifeste fata de cele în care problemele se manifesta cel mai mult. Studiile arata, de exemplu, ca 15% pâna la 66% din pacienti au succese, experiente pozitive specifice tratamentului înaintea debutului formal al acestuia. Terapeutii pot de asemenea sa se concentreze asupra schimbarilor în lucrul lor cu clientii când acestia se întorc pentru sedinte suplimentare acordând atentie marita si apoi amplificând orice referinta pe care o face clientul în timpul sedintei sau în perioada de ameliorare dintre sedinte. Si aici o mare parte a literaturii de specialitate arata ca o ameliorare între sedintele de terapie este mai degraba o regula decât o exceptie, majoritatea clientilor terapiei de succes traind o ameliorare simptomatica mult mai devreme decât mai târziu pe perioada tratamentului.
Pentru a deveni terapeuti mai orientati asupra schimbarilor acestia pot întari contributia factorilor extraterapeutici prin:
• Potentarea tuturor si a fiecarei schimbari pentru viitor
Fie ca schimbarea începe înaintea sau în timpul tratamentului, fie ca exista o schimbare ca rezultat al propriilor actiuni ale clientului sau întâmplatoare, un pas hotarâtor în întarirea efectului factorilor extraterapeutici îl reprezinta ajutarea clientilor de a observa orice schimbare si de a o pastra si cultiva ca pe o consecinta a propriilor eforturi. Terapeutii pot facilita acest proces în câteva feluri. De exemplu, timpul poate fi folosit explorând rolul clientului în schimbarile care apar în timpul tratamentului. În plus terapeutul poate sa puna întrebari sau sa faca remarci directe care presupun implicarea directa a clientului în schimbarea rezultanta. Ca parte a încheierii unei sedinte, terapeutii pot aduna schimbarile care apar pe durata terapiei si pot invita clientii sa-si aprecieze propriul rol jucat în producerea acestor schimbari.
• Explorarea lumii clientului exterioare terapiei
Contributia factorilor extraterapeutici poate fi întarita încorporând resurse din lumea clientului exterioara terapiei. Fie cautând un prieten bun sau un membru de familie, cumparând o carte sau un suport magnetic, frecventând o biserica sau un grup de terapie mutuala, studiile indica faptul ca multi clienti cauta si gasesc un sprijin în afara relatiei cu terapeutul. Mai multe studii au aratat faptul ca clientii prefera asemenea optiuni la compararea cu interventia profesionista, cel putin în cazul celor doua “raceli” comune, depresia si anxietatea. Aceasta tendinta naturala de a încerca mai multe resurse de autoajutorare poate fi influentata de catre terapeut prin simpla ascultare si prin manifestarea curiozitatii asupra a ceea ce se întâmpla în viata clientului si ar putea fi util ca încurajare activa a clientilor de a identifica si utiliza resurse proprii de vindecare în cadrul propriilor comunitati.
Principiile cu baza empirica ale practicii clinice au fost separate de cercetarea având ca obiect cei trei factori remanenti comuni. (relatia [30%]; placebo [15%] si metoda terapeutica [15%]). Pot fi gasite informatii detaliate în “Escape from Babel” sau în articolele publicate de catre colectiv, care pot fi descarcate gratis la adresa www.talkingcure.com, sectia arhiva si materiale de referinta.
• Folosirea teoriei clientului asupra schimbarii pentru a-l conduce în alegerea tehnicii si integrarea diferitelor metode terapeutice
Cercetarea a “Ceea ce merge bine în terapie” a aratat ca viziunea clientului asupra simptomelor acuzate, solutiile potentiale si ideile asupra procesului schimbarii au format o teorie a schimbarii care ar putea fi folosita ca baza la determinarea “metodei celei mai eficiente si a celui care o aplica mai bine pentru rezolvarea unei probleme specifice, în împrejurari specifice.” Teoria clientului asupra schimbarii este înteleasa cel mai bine ca o “realitate de urgenta”, care se releva prin conversatie structurata de curiozitatea terapeutului mai degraba decât printr-o entitate statica, cum este diagnoza psihiatrica. În cadrul relatiei terapeutice, care saluta teoria clientului asupra schimbarii, terapeutul si clientul colaboreaza permanent la implementarea solutiilor sau la selectarea acelor idei si tehnici ale metodelor de tratament disponibile care sunt congruente cu teoria clientului si care ofera posibilitati pentru obtinerea schimbarii (Psychotherapy With Impossible Cases, Duncan, Hubble& Miller, 1997).
Procesul învatarii teoriei clientului asupra schimbarii începe cu ascultarea si apoi amplificarea povestirilor, experientelor si interpretarilor pe care clientii le ofera despre problemele precum si despre gândurile lor, sentimentele si ideile pe care le au asupra felului în care aceste probleme trebuie cel mai bine interpretate. Curiozitatea asupra inhibitiilor clientului nu numai ca ofera acces la teoria acestuia asupra schimbarii ci, prin sublinierea, întarirea contributiei clientului, încurajeaza si mai mult participarea sa activa la tratament, acesta fiind elementul determinant cel mai important în succesul terapiei. Investigarea metodelor obisnuite ale clientului de obtinere sau traire a schimbarii poate oferi piste în descoperirea propriilor teorii asupra schimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot sa analizeze împreuna cum se petrece schimbarea in viata clientului, acordând o mare atentie succesiunii de evenimente, felului în care clientul vorbeste despre rolul pe care el sau altii îl joaca în initierea si mentinerea oricaror schimbari si succesul sau insuccesul oricarei tentative de a rezolva o problema existenta sau o problema anterioara.
Deoarece procesul schimbarii este specific fiecarui client, nu exista nici o reteta care trebuie urmata în organizarea tratamentului plecând la teoria clientului despre schimbare. Terapeutii ar putea gasi o anumita idee sau tehnica, dintr-una sau mai multe din cele 400 de metode de tratament existente, care sa-l ajute la operationalizarea teoriei clientului în moduri functionale din punct de vedere clinic. Cheia consta în a se asigura acceptarea de catre client a continutului conventiilor terapeutice, a oricaror sugestii facute de catre terapeut si chiar al gradului de implicare al terapeutului. De exemplu, terapeutul poate sa creada sau nu teoria clientului sau sa o gaseasca discutabila. Luarea in considerare a teoriei clientului poate fi o provocare.
În cele mai multe dintre aceste cazuri, nu teoria în sine este problema, ci felul in care aceasta este operationalizata. Studiile indica oricum faptul ca privilegierea teoriei clientului, în ciuda acestor rezerve, serveste deseori la deschiderea usii catre explorarea altor “mijloace” pentru a ajunge la acelasi rezultat. Mai multe informatii privind Teoria Clientului Despre Schimbare, inclusiv metode de aplicare a conceptului de cupluri si familii pot fi gasite în The Heroic Client (Jossey-Bass, 2000) sau în articole publicate de catre colectivul nostru si care pot fi descarcate gratis de pe site-ul www.talkingcure.com sectia arhive si materiale de referinta.
Stabilirea si diagnosticarea patologiei au fost considerate mult timp ca fiind primii pasi esentiali în tratamentul de success. În practica medicala moderna aceasta înseamna a gasi o clasificare în Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale) editia a 4-a [DSM] APA, 1994, care se potriveste cel mai bine simptomelor descrise de un anumit client. Se presupune ca având un diagnostic DSM precis se poate deduce cu usurinta de catre practicianul clinician ce tratament si ce combinatie de tratamente sunt cele mai adecvate.
Literatura de specialitate indica totusi faptul ca, desi esentiala în medicina, clasificarea diagnostica în psihoterapie s-a dovedit a avea numai o mica valoare atât în dezvoltarea planurilor terapeutice individuale cât si în previziunile diferentiale ale rezultatului psihoterapiei. Pot fi combinate diferite rezultate ale cercetarilor din literatura de specialitate pentru a crea o alternativa la diagnoza psihiatrica care nu numai ca este mai solida, ci si mai potrivita naturii si practicii psihoterapiei. În primul rând cercetarea subliniaza importanta si superioritatea estimarii de catre client a relatiei terapeutice în succesul tratamentului. Aceleasi date indica faptul ca perceperea de catre client a schimbarii importante care apare în stadiile initiale ale terapiei este una dintre cele mai bune previziuni ale rezultatelor pozitive. In sfârsit, sa nu uitam ca studiile efectuate în ultimii 40 de ani în care au fost comparate 2 sau mai multe metode de tratament indica, de regula faptul ca diferenta dintre practicienii care folosesc aceeasi metoda este de 2 pâna la 3 ori mai mare decât orice diferenta dintre metodele comparate, inclusiv în cazul grupurilor de control fara tratament (Pentru detalii vezi The Hearth & Soul of Change, APA, 1999).
În concluzie, astfel de rezultate indica faptul ca investigând insuccesele din trecut si încercând sa determini apriori “ce metoda functioneaza mai bine si pentru cine” sunt niste cai neproductive. Deciziile privind procedeul si rezultatul psihoterapiei sunt cele mai bune când sunt luate de catre terapeuti clinicieni aflati într-o colaborare strânsa cu clientii pentru stabilirea sistematica si functionala a fiecarei relatii terapeutice. Stabilirea, cu alte cuvinte, nu ar trebui sa mai preceada si sa indice felul interventiei ci sa se comporte în cadrul acestui procedeu ca un pivot al tratamentului însusi. În mod sigur clientii informati si care informeaza se simt legati de terapeutul lor si de terapie, participarea lor, un element contribuant la succesul terapiei dintre cele mai puternice, este astfel încurajata si asigurata. În acelasi timp activitatea de zi cu zi din clinica poate fi modelata de un feedback sigur si valabil în ceea ce priveste factorii care contribuie la schimbarea oamenilor în timpul tratamentului.
Dezvoltarea unei practice terapeutice informate si centrate asupra rezultatului nu trebuie sa fie complicata, îndelungata sau costisitoare. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga din multitudinea de criterii de evaluare cu creionul si hârtia existente deja si apoi sa le încorporeze în practica clinica aflata în desfasurare. (vezi Measures of Clinical Practice: Couples, Families and Children; Measures for Clinical Practice: Adults, assessing Outcomes in Clinical Practice). Toate aceste masuratori au avantajul de a fi standardizate, solide din punct de vedere psihometric si acompaniate de o abundenta de date normative care pot oferi un feedback sigur si valabil asupra adecvarii si a progresului tratamentului aplicat.
• Masurarea adecvarii
Evaluarea procesului terapeutic stabileste gradul în care sedinta contine elementele cunoscute ca perturbatoare a rezultatului dorit de catre client si terapeut. Dupa cum s-a mentionat mai devreme, cercetatorii estimeaza calitatea relatiei terapeutice ca fiind responsabila pentru 30% din succesul tratamentului. (vezi Escape from Babel, Norton, 1997). Clientii dau cele mai mari note relatiilor terapeutice pe care le percep ca datatoare de încredere, afectuoase si concentrate asupra scopurilor lor. Session Rating Scale – Revised (SSR-R), Scala revizuita de evaluare a sedintei este doar un exemplu de evaluare creat special pentru a fi sensibil la perceptia clientului asupra relatiei terapeutice. Pe scurt, aceasta scala cu note de la 1 la 10, având ca instrument creionul si hartia, le permite clientilor sa evalueze experienta unei ore de terapie la diferite dimensiuni care sunt asociate cu activitatea clinica eficienta.
• Evaluarea progresului în terapie
Evaluarea rezultatului stabileste, asa cum o arata si denumirea, rezultatul sau impactul serviciului furnizat de terapeut clientului sau. În timp ce rezultatele variaza în functie de obiectivele specifice tratamentului si de populatie, cercetarile efectuate în ultimii 40 de ani indica faptul ca schimbarile survenite în nivelul de disconfort individual care afecteaza relatiile interpersonale, performanta în munca, scoala sau alte zone din afara casei sunt indicatori seriosi, la fel ca si previziunile clare ale activitatii de succes therapeutic. (vezi The Heroic Client Jossey-Bass, 2000). Scala de evaluare ORS (Outcome Rating Scale) este un exemplu de instrument creat pentru a fi sensibil la schimbare în aceste zone, fiind în acelasi timp simplu si usor de folosit.
• Cum sa pui rezultatele sa lucreze în terapie?
In ambulatoriu procedura tipica este de a se da clientului evaluarea reazultatului înaintea fiecarei sedinte iar scala evaluarii evolutiei terapeutice abia catre sfârsit. Administrarea si evaluarea facute împreuna cu clientul la fiecrae sedinta este importanta studiile aratând ca: 1. Anticiparea momentului când clientii nu mai vin la terapie este dificila daca nu chiar imposibila; 2. Clientii nu vorbesc decât rareori despre nemultumirea lor fata de terapie pâna dupa decizia de a nu mai veni; 3. Terapiile în care apare o schimbare nesemnificativa sau nici o schimbare (sau chiar o înrautatire a simptomelor) în stadiul de început prezinta un risc important de a se obtine un rezultat nul sau chiar negativ. (vezi The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000]). Evident, o stabilire sistematica si functionala a evolutiei si rezultatului poate oferi terapeutilor din clinica o fereastra de posibilitati foarte buna pentru a lua la cunostinta problemele clientului si a face modificarile necesare la tratamentul pe care îl ofera. Metodele acestea exista pentru a stabili rata schimbarilor tipica pentru o practica data si un anume terapeut si poate fi folosita pentru a lua decizii pe baza empirica asupra continuarii, modificarii sau încheierii unei relatii terapeutice.

Traducere si adaptare: psiholog Beatrice Popescu

PRACTICA CLINICA DIRECTIONATA DE CLIENT SI INFORMATA CU PRIVIRE LA REZULTATE
Directionarea atentiei catre “Ceea ce functioneaza” în tratament

“Desi fiecare copac are multe frunze, radacina este doar una”
William Butler Yeats (1910)

INTRODUCERE
Istoric si dezvoltare

În 1952, un psiholog englez, Hans Eysenck a dat nastere unei discutii aprinse când a publicat o analiza a rezultatelor terapiei în care arata ca psihoterapia administrata eficient nu este cu nimic mai eficienta decât lipsa oricarui tratament, fapt care i-a pus pe gânduri pe profesionistii din domeniul sanatatii mentale. Mai târziu s-a descoperit ca exista lacune în privinta metodelor folosite si acest fapt a condus la respectivele concluzii. Totusi cercetarea lui a reprezentat un catalizator pentru studiul rezultatelor psihoterapiei. Înainte de publicarea studiului a existat putin interes pentru studiul empiric al rezultatelor psihoterapiei. Era luata în considerare utilitatea diferitelor abordari, iar trainingurile si supervizarea erau considerate chei ale succesului (Miller, Duncan, Johnson & Hubble).
Câtiva ani mai târziu si dupa numeroase alte studii, eficienta per total a psihoterapiei este bine cunoscuta (Asay & Lambert, 1999). Reflectia asupra celor câtorva studii pe aceeasi tema, l-a condus pe Lebow (1997) la observatia conform careia “psihoterapia {este}printre interventiile în domeniul sanatatii cele mai verificate si testate” (p.85). Datele ilustreaza faptul ca tratamentul de tip psihologic este calitativ superior efectului placebo si grupurilor de control care nu primesc nici un fel de tratament (Hubble, Duncan & Miller, 1999a). Într-adevar, cele mai multe studii cantitative au demostrat ca persoanele obisnuite care au fost tratate se simt mai bine decât 80% din persoanele care nu au beneficiat de pe urma psihoterapiei (Lambert & Bergin, 1994).
Pe lânga ocazionalele descoperi semnificative pentru un model particular sau pentru “o ramura” a terapiei, cea mai mare parte a datelor a demonstrat ca exista doar câteva diferente în ceea ce priveste eficacitatea tratamentului, din perspectiva diferitelor abordari – de la psihoterapia de orientare dinamica pâna la cea centrata pe client, de la tratamentul consumului de droguri pâna la psihoterapia de familie, de la psihofarmacologie pâna la interventiile psihologice (Greenberg, 1999; Miller, Duncan & Hubble, 1997; Sprenkle, Blow & Dickey, 1999). Raspunzând acestor descoperiri în 1975, cercetatorii Luborsky, Singer & Luborsky, au concluzionat asupra lipsei diferentelor, asemenea “verdictului dat de pasarea Dodo”, apelând la un citat din “Alice în Tara Minunilor”, “Cu totii au câstigat si toti e nevoie sa primeasca premii”.
Desi au existat multe încercari de infirmare a “verdictului pasarii Dodo”, cele mai recente reviste au ajuns la concluzii similare, inclusiv studiul citat adesea, “Consumer Reports” (Seligman, 1995) si cele mai recente meta-analize (de exemplu, Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997). Asa dupa cum au concluzionat Lambert si Bergin (1994) în revizia editiei cele mai recente a cartii “Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change”, “studiile care au ca obiectiv punerea în contrast a doua sau mai multe tratamente derulate corespunzator, au aratat ca, surprinzator, exista mici diferente între rezultate pentru pacientii care urmeaza un tratament a carui intentie este terapeutica” (p. 158).
La începutul anului 1936, Saul Rosenzweig sugera în “Journal of Ortopsyhiatry” ca eficienta globala a diferitelor abordari psihoterapeutice aflate în competitie se afla mai degraba în legatura cu ceea ce ele au în comun decât cu factorii tehnici sau teoretici pe care se focalizeaza discursul profesionistilor. Câtiva ani mai târziu, Jerome Frank (Frank, 1961) a dat atentie acestui insight, aplicând aceasta teza de-a lungul diferitelor forme ale vindecarii (ex. grupuri, medicina, religie). Totusi, munca lui Frank a fost singulara pâna în anii ’80 când au început sa apara o serie de scrieri despre caracteristicile împartasite de toate formele eficiente de psihoterapie (Strupp, Hadley, & Gomez – Schwart, 1974; Weinberger, 1995).
În 1992, Michael J. Lambert (1992), cercetator în ceea ce priveste rezultatul psihoterapiei, a revizuit literatura empirica si a propus patru principii elementare care garanteaza îmbunatatirea formelor deja existente ale psihoterapiei: (1) factorii extraterapeutici; (2) factorii comuni; (3) expectanta sau efectul placebo; (4) modelul si tehnicile. Desi concluziile nu au rezultat în urma analizei statistice, el a afirmat ca acesti factori cuprind ceea ce au sugerat studiile stiintifice cu privire la rezultatul psihoterapiei.
În plus, Lambert a observat ca baza stiintifica pentru aceasta interpretare era curpinzatoare, existând publicatii de-a lungul câtorva decenii, si curpindea o arie larga a tulburarilor mentale ale adultilor si o mare diversitate a designurilor experimentale, inclusiv observatii naturale, studii epidemiologice, experiente clinice comparative, experimente analoage (1992, pp. 96- 98).
În momentul când a aparut revizia facuta de catre Lambert, acordarea de servicii în domeniul sanatatii mentale traversa o perioada de schimbari dramatice (Berkman, Bassos, si Post, 1988; Cumming, 1986; Zimet, 1989). Un mediu care intial fusese primitor pentru interventiile de tip terapeutic de aproape orice natura a devenit dintr-o data ostil. O a treia parte, neimplicata în tratament, care platea însa tratamentul a început sa decida cu privire la dozaj (frecventa si numarul sedintelor), modalitatea de tratament (individual, de grup, maritala) si asupra cadrului terapeutic (spitalizare sau în afara spitalului), insistând la fel de mult asupra faptului ca atâta timp cât sunt platiti, terapeutii trebuie sa “livreze marfa” (sa dovedeasca eficienta). În mod ciudat, diferite grupuri profesionale care lucrau în domeniu (ex: psihiatrii, psihologi, asistenti sociali) au raspuns la aceste provocari, facând asemenea unui bun politician o manevra pe care stiinta nu fusese în stare sa o faca timp de patru decenii în urma numeroaselor studii complicate asupra rezultatelor terapiei (Karon citat în Saeman, 1997). Actionând ca si cum cercetarile au favorizat anumite abordari terapeutice în detrimentul altora, atât Asociatia de Psihiatrie, cât si Asociatia Americana de Psihologie au conceput si au difuzat liste cu tratamentele “aprobate” pentru fiecare tulburare mentala (Asociatia Americana de Psihiatrie, 1993, 1994, Chambless, 1996; Task Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993).
La un an dupa publicarea reviziei facuta de catre Lambert, autorii capitolului de fata s-au întâlnit în cadrul Conferintei dedicata Terapiei de Familie care a avut loc în Washington D.C. Spre deosebire de anii anteriori, starea participantilor la acest eveniment anual era sobra – ei reflectând, poate, asupra sensului înfrângerii suferite de ei din partea “noii lumi curajoase”, în domeniul managementului sanatatii mentale (Miller, Hubble & Duncan, 1997). Odata descoperit faptul ca exista o opinie comuna cu privire la faptul ca disocirea în mai multe fractiuni împiedica profesionistii din domeniu sa functioneze holistic si sa beneficieze de colaborarea dintre ei pentru a se confrunta cu schimbarea modalitatii de acordare a serviciilor din domeniul sanatatii, a aparut nevoia de colaborare si în final a fost înfiintat Institutul pentru Studiul Schimbarii Terapeutice (Institute for the Study of Therapeutic Change – I.S.T.C.).
Primul proiect facut de catre IS.T.C. a condus la aparitia unei revizii în literatura de specialitate, cu scopul de a selecta ingredientele principale ale psihoterapiei, ceea ce reprezenta o punte de legatura între diferite scoli si discipline. Rezultatul efortului, initial construit pornind de la munca lui Lambert (1992), a marit semnificativ definitia a ceea ce în mod traditional era cunoscut sub denumirea de “factori comuni” – al doilea principiu al sau din cele patru elemente care coreleaza pozitiv cu succesul psihoterapiei (Miller, Ducan, & Hubble, 1997). Daca înainte termenul era folosit mai ales cu referire la relatia de mediere între diferite variabile care se considera ca apar în toate formele psihoterapiei (ex: empatie, respect, neutralitatea entuziasmului), revizia facuta recent a aratat ca toti cei patru factori (extra-terapeutici, comuni, placebo si modelul) ar putea fi considerati “factori comuni”.
Din aceasta perspectiva revizuita, tehnicile unice si noi au încetat sa mai fie reflectii ale unui anumit model sau unei anumite scoli teoretice. Au devenit în schimb diferite mijloace catre unul si acelasi final; ceea ce este echivalent cu faptul ca exista unul sau mai multi factori responsabili pentru rezultatul psihoterapiei. De asemenea, “meta-viziunea” asupra modelelor terapeutice care a aparut în urma studiului s-a potrivit cu modul în care gândeau clinicienii practicanti, inclusiv autorii. Studiile conduse de-a lungul celor câtora decade au descoperit, de exemplu, faptul ca practicienii clinicieni, pe masura ce lucreaza mai mult în domeniu, au aproape constant tendinta de a se identifica din ce în ce mai putin cu o abordare sau alta. (Garfield, 1994; Norcross & Newman, 1992). Mai degraba, terapeutii experimentati, pentru a elabora strategia de tratament, au tendinta de a selecta si de a alege din multitudinea de abordari, ceea ce se potriveste caracteristicilor si situatiei individualitatii fiecarui client.
Desigur, datorita multitudinii de alternative disponibile, provocarea consta din întrebarea: “care tehnica sau abordare este de adoptat când lucram cu un anume client real?”. De-a lungul cercetarilor din domeniu, studiul si trainingurile au fost dirijate “ca si cum” modelele de tratament reprezinta cel mai bun ghid pentru organizarea si conducerea muncii clinice (Miller & Duncan, 2000). Acest fapt poate explica, într-o oarecare masura, “ruptura” existenta între cercetare si studiile academice, pe de o parte si clinicienii “din teren”, pe de alta parte (Hubble, 1993). Mai simplu spus, terapeutii practicieni se afla în continuare în fata dificultatii de a gasi un singur model sau set de tehnici care sa includa adecvat realitatea muncii clinice practice de fiecare zi. Rezultatul este ca cei mai multi sunt fortati sa adope în practica un “eclectism accidental”, compus din biti de încercari si erori si fragmente preluate din multitudinea de abordari care le sunt cunoscute din workshop-urile formative la care participa.
Pentru echipa de la I.S.T.C., rezultatele celui de al doilea studio, cunoscut sub denumirea de “Proiectul Cazurilor Imposibile” (Impossible Cases Project”), a oferit primele raspunsuri la întrebarea: ce anume functioneaza, pentru cine”. Pe scurt, aceasta investigatie desfasurata pe parcursul a cinci ani a fost initial proiectata pentru a descoperi modalitatile de depasire a impasului din tratament si pentru a folosi intentionat factorii curativi pentru a depasi impasurile (Duncan, Hubble & Miller, 1997). În aceasi directie cu literatura de specialitate si expectatiile, a fost descoperit ca toate modelele terapeutice folosite în Proiectul Cazurilor Imposibiles au arie limitata de aplicabilitate, iar ceea ce conta mai mult decât o anumita tehnica sau interventie anume, din punctul de vedere al rezultatelor terapiei, era relatia terapeutica. Totusi, mai important decât aceasta era faptul ca, probabilitatea obtinerii unui rezultat de succes, cu orice caz mai dificil, poate fi crescuta adaptând tratamentul la perceptiile clientului cu privire la problema cu care se confrunta, la cauzele si solutiile potentiale pe care clientul le percepe si la ideile si experientele aflate în legatura cu procesul schimbarii, în general.
De-a lungul anilor, numerosi teoreticieni au observat importanta solicitarii parerii clientului cu privire la procesul terapeutic (Norcross & Goldfried, 1992). De exemplu, Arnold Lazarus (1981, 1992, 1993) a accentuat nevoia de a directiona tratamentul astfel încât acesta sa corespunda scopurilor clientului, comportamentelor adaptative ale acestuia, contextelor situationale, rezistentelor si credintelor fundamentale. Multi alti cercetatori au oferit un suport empiric sanatos pentru adaptarea stilului interpersonal al terapeutului cu cel al clientului (Bachelor & Horvath, 1999). În sfârsit, Larry Beutler si colegii (Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; Norcross & Beutler, 1997) au scris frecvent despre folosirea informatiilor în legatura cu severitatea si complexitatea problemei, timpul de reactie, stilul de coping ca si despre expectatiile clientului cu privire la psihoterapie astfel încât sa apara o potrivire între interventiile psihoterapeutice si individualitatea clientului.
Proiectul Cazurilor Imposibile a dat de înteles faptul ca adaptarea calitatilor clientului la modalitatea de tratament reprezinta cea mai simpla modalitate de potrivire a interventiei la caracteristicile clientului. Viziunea clientului cu privire la problema prezenta împreuna cu solutiile potentiale si procesul schimbarii au format teoria despre schimbare – asa dupa cum echipa a denumit mai târziu termenul – care reuneste cele trei abordari ale intergrarii si poate fi folosita ca baza pentru a determina “ce abordare, aplicata de catre cine, este cea mai eficienta (potrivita) acelei persoane unice, cu acea problema specifica, aparuta în acest set de circumstante specific” (Duncan, Hubble, & Miller, 1997). Pe scurt, teoria clientului a reprezentat un element de mediere a deciziei cu privire la alegerea tehnicii, la combinarea modelelor si teoriilor, la fel ca si la natura si intensitatea relatiei terapeutice, pentru ca obtinerea succesului sa devina din probabilitate, certitudine.
Premisa, conform careia perceptia clientului asupra aparitiei problemei si asupra rezolvarii ei au implicatii importante asupra rezultatelor procesului terapeutic, are un istoric bogat, dar adesea trecut cu vederea în literatura de specialitate. La începutul anului 1955, de exemplu, cunoscutul psihiatru Paul Hoch a atras atentia asupra utilitatii explorarii “viziunii pacientului asupra psihoterapiei si a expectatiilor pe care le are de la psihoterapie”(p. 322). Aproape doua decenii mai târziu, Torrey (1972) a afirmat ca viziunea comuna (credintele similare) ale clientului si terapeutului despre cauza si tratamentul tulburarii mentale reprezinta o conditie esentiala a succesului psihoterapiei. La un timp dupa aceasta, Wile (1977) a sugerat ca cele mai multe neîntelegeri dintre client si psihoterapeut pot fi atribuite “diferentelor dintre teoriile {cu privire la etiologie} si vindecare” (p. 437) – acesta fiind un punct de vedere extins mai apoi de Brickman, Rabinowitz, Karuza, Coates, Cohn & Kidder (1982) într-un articol din “American Psychologist”. În 1991, Held a sustinut un punct de vedere cu privire la o translatie în organizarea tratamentului de la teoriile formale ale terapeutilor la teoriile informale pe care le detin clientii. În sfârsit, Hubble, Duncan si Miller (1999b) au oferit argumente puternice, având totusi un suport empiric indirect pentru acest punct de vedere într-o revizie a descoperirilor din studiile de cercetare din literatura de specialitate cu privire la atribuire, expectatii, acceptabilitate si alianta terapeutica.
În acest moment al dezvoltarii ideilor despre tratament la I.S.T.C., a început o a doua revizie a studiilor din literatura de specialitate cu privire la rezultatele terapiei. Pe scurt, proiectul “Minte si Suflet”, dupa cum a fost numit, a reunit cercetatorii si clinicienii a caror munca a predominat în prima revizie, cu scopul de a arunca o privire în profunzime asupra celor mai recente descoperiri despre factorii comuni pentru toate formele eficiente de tratament (Hubble, Duncan & Miller, 1999). Înca o data, rezultatele au oferit un suport de importanta covârsitoare pentru cei patru factori teoretici principali (de baza) identificati pentru prima data de Lambert (1992) si revizuiti mai târziu în lucrarile noastre (Miller, Duncan & Hubble, 1997). De aceasta data, totusi, evidenta empirica a fost convergenta într-un mod care, pâna în acel moment, fie ca a fost omisa, fie nu existase deloc în reviziile facute mai devreme.
Avându-si originea în Proiectul Cazurilor Imposibile, rezultatele Proiectului Minte si Suflet au fost convergente cu cele ce indicau întâietatea clientului în tratament pentru obtinerea rezultatelor pozitive – în sensul de a tine cont de perceptia clientului atât cu privire la procesul terapeutic, cât si cu privire la rezultatele tratamentului (Hubble, Duncan, & Miller, 1999b). Cu privire la ultimul aspect, dovezile dintr-o multitudine de surse, au indicat ca cel mai bun predictor al rezultatelor pozitive este reprezentat de experienta subiectiva a clientului cu privire la procesul schimbarii, din primele etape ale tratamentului (Brown, Dries, & Nace, 1999; Garfield, 1994; Howard, Kopte, Krause, and Orlinksy, 1986; Howard, Moras, Brill, Martinovich, and Lutz, 1996; Lebow, 1997; Smith, Glass, and Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1990).
Din punct de vedere istoric, modelele, tehnicile si terapeutii au fost în prim-planul cercetarilor din domeniu, al scrierilor despre astfel de subiecte si al trainingurilor. Din contra, clientii au fost lasati în planul secundar, jucând mai ales rolul secundar pe scena psihoterapiei. Ei au fost descrisi ca prezentând disfunctionalitati, având diferite tulburari de personalitate sau dezechilibre bio-chimice, acestea constituind atunci când se punea problema tratamentului factori de importanta primara pentru a evidentia inabilitatea de a se ajuta pe ei însisi. Astfel, aceste caracterizari nefavorabile au tatonat terenul pentru aparitia adevaratului protagonist al scenariului – terapeutul. Ca o evidenta a acestui fapt, este suficient ca cineva sa compare numarul cartilor scrise despre terapeutii de succes si despre cele mai eficiente modele terapeutice, cu numarul de articolele despre clienti renumiti si eficienti (Miller, Duncan, & Hubble, 1997). Într-adevar, literatura pe tema psihoterapiei, descrisa ca fiind puternica, a descris cel mai adesea clienti care contraziceau deschis terapeutul sau subminau procesul schimbarii. Aceasta idee, cu siguranta nu si-a avut originea în clienti. Putini clienti ar descrie psihoterapia în termeni care de fapt sa conduca la împotrivirea fata de terapeutul lor, într-o lupta de pe urma careia este necesar ca psihoterapeutul sa învinga cu scopul de a obtine succes clientul (Hoyt & Miller, 2000).
Câtiva cercetatori au descoperit ca preferinta aparuta de-a lungul timpului pentru terapeuti în detrimentul experientei clientilor aflati în tratament, îsi are originea în medicina (Bohart & Tallman, 1999; Fancher, 1995; Orlinsky, 1989). Bohart & Tallman (1999) au aratat, spre exemplu, ca o relatie ierarhica de la pacient la doctor este inerenta modelului medical traditional. Într-adevar, rolurile principale ale pacientului în medicina din Vest presupun: (a) a enumera pasiv informatiile doctorului care, în schimb, va diagnostica si va elabora cel mai potrivit tratament; si (b) a fi compliant la indicatiile doctorului. Oricare ar fi cauza, reprezentarea secundara a clientului cu privire la experienta procesului terapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapiei poate explica motivul pentru care au fost descoperite surse care aratau ca exista o corelatie minima între evalurile clientilor si cele ale terapeutilor cu privire fie la rezultatul psihoterapiei, fie la conditiile care au facilitate aparitia unui rezultat pozitiv (Lambert & Hill, 1994).
Pentru echipa de la ISTC, datele de la Proiectul Cazurilor Imposibile si Proiectul Minte si Suflet au indicat ca este timpul de a aduce în prim planul discursului si practicii profesionistilor experienta clientului cu privire la procesul psihoterapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapiei – mai precis, sa urmareasca linia trasata de acestia în ceea ce priveste punerea în scena, executia si evaluarea dramei terapiei (Duncan, Spaks, & Miller, 2000). Aceste date au adus o clarificare cu privire la faptul ca terapia eficienta nu consta din folosirea anumitor modele, tehnici sau a altor manevre inteligente pentru binele clientului, ci mai degraba presupune crearea unei aliante terapeutice cu clientul în care acesta sa îsi faciliteze propriul proces al schimbarii si sa obtina rezultatele pe care le doreste (Duncan & Miller, 2000). Într-o încercare de a accentua importanta centrala a clientului în toate aspectele tratamentului si de a atrage atentia asupra folosirii formale a perceptiei clientilor care poate ghida procesul terapeutic, echipa a denumit acest mod transformator de a gândi despre organizarea tratamentului, “munca clinica directionata de client, despre a carei rezultate exista informatii”.

CONSTRUCTELE TEORETICE SI STRATEGIILE DE INTERVENTIE
“Secretul consta nu în a întreba cât mai putin, ci a pune întrebari care sa ofere raspunsuri ample” Ann Wizmore


Munca clinica directionata de client, cu informatii despre rezultate nu consta din tehnici fixe, patternuri invariabile cu privire la procesul terapeutic, prescriptii definitive cu privire la rezultatele unui tratament eficient si nici dintr-o teorie cu privire la cauzele îngrijorarilor care îi determina pe oameni sa apeleze la terapie. Orice interactiune cu un client poate fi, în esenta, directionata de catre acesta si pot exista informatii cu privire la rezultate. Acest lucru se întâmpla atunci când terapeutii îsi propun intentionat sa: (1) intensifice aparitia factorilor mentionati de toate abordarile terapeutice ca fiind responsabili de succesul psihoterapiei; (2) sa foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a ghida alegerea unei tehnici si pentru a integra diferite modele terapeutice; si (3) sa ofere informatii cu privire la masuratorile valide si fidele, ale clientului, în privinta experientei din timpul procesului terapeutic si în privinta rezultatelor. Primele doua dintre aceste trei aspecte sunt prezentate si discutate în materialul care urmeaza. Folosirea instrumentelor de masura pentru a obtine informatii cu privire la rezultatele procesului terapeutic si pentru a lua decizii este abordata în capitolul intitulat :Sindroame, simptome si probleme majore”.
Mintea si inima schimbarii: a face în terapie mai mult din ceea ce functioneaza
Ceea ce este familiar este ceea ce nu observam adesea în viata. Ceea ce se afla chiar sub ochii nostri este ceea ce sesizam în final.” William Barrett
Asa dupa cum mentionam mai sus, cercetarile arata ca exista patru factori comuni tuturor formelor de psihoterapie, în ciuda orientarilor teoretice diferite (psihodinamice, cognitive), dozajului (frecventa si numarul întâlnirilor), sau specialitatii (tipul de problema, disciplina profesionala, etc). În ordinea contributiei lor relative la procesul schimbarii, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%); (2) relatia terapeutica (30%); (3) placebo, speranta si/sau expectanta (15%) si (4) structura, modelul si/sau tehnica (15%); (Lambert, 1992; Miller, Duncan, & Hubble, 1997; Hubble, Duncan & Miller, 1999). A cauta sa maximizam contributia acestor patru factori nu înseamna ca este nevoie ca psihoterapeutii sa învete un cu totul nou limbaj terapeutic, un nou model sau un nou set de tehnici. Dimpotriva, clinicienii lucreaza pentru a creste contributia acestor factori prin identificarea diferitelor modalitati prin care îsi pot conduce munca clinica.
Factorii extraterapeutici.
Într-o revizie recenta asupra factorilor comuni din literatura de specialitate, Asay si Lambert (1999) au indicat faptul ca factorii extraterapeutici aduc cea mai mare contributie la procesul schimbarii si se refera la toate aspectele legate de client si de contextul acestuia, care pot facilita procesul reabilitarii, indiferent de participarea mai mult formala la terapie. Acestea includ de asemenea, resursele si calitatile clientului, viziunea asupra lumii, reteaua de suport social si evenimentele întâmplatoare care apar si dispar în si din viata persoanei. Fiind atenti la influenta semnificativa pe care aceste elemente le au asupra schimbarii, terapeutii pot contribui la aparitia unor rezultate semnificative ale psihoterapei. În aceasta privinta sunt utile trei sugestii, printre care:
• A deveni orientat pe schimbare
Spre deosebire de caracterizarile diagnostice clasice care denota o constanta, chiar o permanenta în privinta plângerilor clientilor, în fapt, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt dinamice, în permanenta schimbare. Oricare ar fi cauza, atunci când o folosesc ca ghid al activitatii terapeutice, clinicienii o atribuie evenimentelor extraterapeutice. Mai précis spus, e utila explorarea diferentelor dintre zilele bune si zilele rele, a momentelor în care se simt eliberati de simptom versus momentele când problema este “la ea acasa” (Miller, Duncan & Hubble, 1997). Studiile arata, de exemplu, ca 15% pâna la 66% din clienti experimenteaza o stare pozitiva si câstiguri terapeutice înainte de initierea tratamentului (Howard, Kopta, Krause & Orlinsky, 1986; Lawson, 1994). Terapeutii pot fi orientati catre schimbare în munca lor si atunci când clientii revin în tratament acordând atentie si amplificând orice remarca pe care clientul o face cu privire la “ceea ce a mers bine” în intervalul dintre sedinte. Aici, de asemenea, un numar remarcabil de cercetari arata ca schimbarea în bine survenita în intervalul dintre sedinte este mai degraba o regula decât o exceptie, majoritatea clientilor la care tratamentul a avut succes, experimentând diminuarea semnificativa a simptomelor mai degraba la începutul decât la mijlocul sau la finalul procesului terapeutic (Howard, Kopte, Krause & Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom & Miller, 2000).
• Crearea terenului pentru schimbarea viitorului
Fie ca schimbarea apare înainte sau pe parcursul tratamentului, fie ca ea rezulta din actiunile clientului sau din întâmplare, un pas de importanta majora în întarirea efectului factorilor extraterapeutici este acela de a ajuta clientii sa remarce orice schimbare, ca si procesul de mentinere a acestor schimbari, schimbari aparute ca si consecinta a efortului propriu al clientului (Miller, Duncan & Hubble, 1997). Exista câteva modalitati prin care terapeutii pot facilita acest proces. De exemplu, o parte din timpul sedintei poate fi alocata explorarii rolului pe care clientul îl are în schimbarile care apar pe parcursul tratamentului. În plus, terapeutul poate pune întrebari sau poate face afirmatii directe din care sa rezulte implicarea clientului în aparitia schimbarii (Berg & Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein & Rubinsky, 1982). În finalul sedintei, terapeutul poate sumariza schimbarile care au aparut pe parcursul terapiei si pot invita clientii sa treaca în revista rolul pe care îl au în procesul schimbarii. Chiar daca clientii atribuie schimbarea unor factori ca“norocul, soarta, perspicacitatea terapeutului sau medicamentatiei”, pot fi rugati sa se gândeasca asupra unor evenimente ca” (1) cum au inclus în viata lor schimbarea/ce au facut când a aparut schimbarea?’ (2) ce au facut pentru a folosi schimbarea aparuta în folosul lor?; (3) ce vor face în viitor pentru a se asigura ca vor beneficia în continuare de câstigurile obtinute în urma schimbarii?.
• Explorarea lumii clientului din afara terapiei
Contributia factorilor extraterapeutici poate fi crescuta si prin încorporarea resurselor provenite din “lumea” clientului din afara spatiului terapeutic. Fie ca acesta înseamna cautarea unui prieten de încredere sau unui membru al familiei, fie ca e reprezentata de citirea unei carti sau ascultarea muzicii, de participarea la serviciile religioase sau la un grup de suport, cercetarile indica faptul ca cei mai multi dintre clienti cauta si gasesc adesea suportul emotional de care au nevoie în afara relatiei psihoterapeutice formale (Garfield, 1994). Într-adevar, câteva studii au indicat ca aceste alternative nu numai ca sunt preferate de catre clienti, ci si ca exista o mica diferenta între aceste actiuni si interventia psihoterapeutica propriu-zisa – cel putin în privinta a doua dintre cele mai frecvente tulburari mentale: depresia si anxietatea (Gould & Clum, 1993; Seligman, 1995). Aceasta tendinta naturala de a cauta cât mai multe surse de suport poate fi facilitata de terapeut prin simpla ascultare sau prin simplul fapt de a fi curios cu privire la lucrurile care se întâmpla în viata din afara spatiului terapeutic, a clientului, si care îi sunt de ajutor, precum si prin încurajarea activa oferita clientului de a explora si folosi aceste resurse din viata sa.
Factorii care tin de relatia terapeutica.
În ultimile trei decenii, s-a facut referire la relatia terapeutica ca fiind un factor “non-specific” – echivalentul anesteziei dinaintea operatiei chirurgicale (Bohart & Tallman, 1999). Expresii clinice obisnuite, cum ar fi: “stabilirea raportului”, “construirea aliantei”, si altele vin în sprijinul viziunii relatiei terapeutice ca precursor al ingredientelor “reale” sau “active” ale tratamentului – adica a modelului directionat, livrarea de catre terapeut a tehnicilor de tratament (ex: combaterea gândurilor disfunctionale, interpretarea transferului, reorganizarea relatiilor ierarhice din familie, corectarea dezechilibrelor biochimice, etc). Si totusi, datele evidentiate de cercetari sunt clare. Mai mult decât 30% din factorii invarianti ai rezultatelor psihoterapiei se datoreaza factorilor relationali (Bachelor & Horvath, 1999). Ca un exemplu, pot fi luate în considerare câteva din studiile care au urmat dupa studiul-jalon “Studiul tratamentului depresiei în maniera colaborativa” (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester, & Parloff, 1989). Pe scurt, în urma acestui studiu comparativ între terapia cognitiva, cea interpersonala si anti-depresive, în care s-a folosit o metodologie cuprinzatoare, a reiesit faptul ca puterea aliantei terapeutice este un predictor mai bun a rezultatelor decât orice alt tip de tratament primit si oricare ar fi gravitatea tulburarii (Blatt, Zuroff, Quinlan, and Pilkonis, 1996; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, and Pilkonis, 1996).
Cercetarile asupra puterii “aliantei terapeutice” este acum reflectata în peste 1000 de cercetari (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) si ofera o linie directiva concreta pentru evidentierea contributiei factorilor relationali la succesul psihoterapiei. Printre factorii cei mai importanti în ceea ce priveste rezultatul terapiei enumeram: (1) adaptarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica; (2) acomodarea la nivelul motivational al clientului sau la disponibilitatea acestuia spre schimbare.
• Acomodarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica
Acomodarea la viziunea clientului cu privire la relatia terapeutica începe prin focalizarea în timpul tratamentului, pe obiectivele clientului, fara a le reformula conform criteriilor teoretice si diagnostice. Cercetarile din diferite domenii arata, de exemplu, ca obiectivele pe care clientii le percep ca fiind atat dezirabile, cat si realizabile sunt mai probabil sa influenteze schimbarea comportamentului în directia dorita (Bandura & Schunk, 1981; Miller, 1987). Atentia acordata perceptiei clientului asupra terapeutului si asupra relatiei create, este la fel de importanta. În lucrarea lor cuprinzatoare cu privire la acest subiect, Bachelor & Horvath (1999) au aratat ca exista variatii în privinta experientei clientilor cu privire la conditiile care disting între relatiile terapeutice, pe cele cu adevarat de ajutor. De asemenea, ei au aratat ca evaluarile clientilor cu privire la alianta terapeutica sunt cel mai adesea corelate cu rezultatele terapiei mai mult decât sunt corelate cu rezultatele finale, evaluarile terapeutilor cu privire la alianta terapeutica. Împreuna, aceste cercetari au aratat ca terapeutii pot maximiza sansele de a forma o alianta terapeutica de succes prin focalizarea pe obiectivele clientilor si prin extinderea definitiei bunei aliante pentru a se potrivi cu experienta unica a clientului.
• Acomodarea nivelului de implicare al clientului
Pe parcursul unor decade, motivatia clientilor a fost perceputa dihotomic: fie erau motivati, fie nu. Asa dupa cum s-a dovedit ulterior, existenta unui client nemotivat este un mit al clinicienilor. Reviziile recente ale cercetarilor demonstreaza ca motivatia pentru schimbare nu este o trasatura caracteriala stabila sau o caracteristica a personalitatii care îsi pune amprenta asupra clientilor (Prochaska, 1999). De fapt, este un proces dinamic, puternic influentat de contributia celorlalti semnificativi din viata clientului sau de relatia stabilita de terapeut. Terapeutii pot facilita formarea unei aliante puternice cu clientii lor, asigurându-se ca tratamentul pe care îl ofera este congruent cu nivelul implicarii clientului în tratament. Aceasta necesita adaptarea si acomodarea terapeutilor la motivatia pe care clientul o are la un anumit moment dat în timp – ce este sau nu dispus sa faca – si la angajarea în schimbare, în general (Bachelor & Horvath, 1999). Au fost dezvoltate câteva sisteme de categorizare a implicarii clientului în tratament, de remarcat fiind modelul despre “Stadiile schimbarii” al lui Prochaska (1999) si colaboratorilor si sistemul de clasificare despre terapeutul eficient dezvoltat de catre de Shazer (1988) si colaboratorii (Miller, Duncan, & Hubble, 1997).
Factorul placebo, speranta si expectanta.
Aceasta categorie de factori terapeutici se refera la acea parte a ameliorarii care deriva din constiinta pe care o are clientul de a se afla în tratament si de a evalua rational credibilitatea terapiei si a tehnicilor folosite. Pentru a estima semnificatia acestor factori, este suficient sa se ia în consideratie faptul ca acesti factori contribuie in mod semnificativ la schimbarea aparuta pe parcursul tratamentului (15%) ca si factorii care tin de modelul sau tehnica folosita (Snyder, 1999). Efectele lor curative nu deriva în mod direct din procedura de tratament, ci mai degraba din expectatiile pozitive si pline de speranta care însotesc folosirea si implementarea unui anumit model sau anumitei abordari. În aceasta privinta, pot fi utile câteva sugestii, printre care:
• A derula un ritual vindecator
Ritualurile reprezinta, în majoritatea culturilor, o caracteristica a procedurii de vindecare si dateaza înca de la începutul originilor societatii umane (Frank& Frank, 1991). Fie ca li se prescria un medicament, fie ca erau rugati sa externalizeze gândurile negative, fie ca erau rugati sa dialogheze prin intermediul scaunului gol, clientii au fost implicati de catre profesionistii din domeniul sanatatii mentale în diferite ritualuri de vindecare. Folosirea acestora inspira speranta si creaza expectatii pozitive despre schimbare prin convingerea ca cel care le foloseste – saman, astrolog, sau psihoterapeut, detine un set special de abilitati pentru vindecare. Faptul ca procedurile în sine nu sunt prin ele însele agentii cauzali ai schimbarii conteaza foarte putin. Ceea ce conteaza este faptul ca participantii au o metoda concreta, structurata de mobilizare a factorilor placebo.
Aflati fata în fata cu o infinitate de tehnici din care pot alege, întrebarea eterna cu care se confrunta terapeutii este: care anume ritual sa îl aleaga atunci când lucreaza cu un client unic. În aceasta privinta, terapeutii intensifica componenta placebo a procedurii terapeutice folosite atunci când au ei însisi încredere în acea procedura si sunt convinsi ca va functiona. Efectele placebo ale unei anumite proceduri cresc atunci când terapeutii arata interes cu privire la rezultatele oricareia din tehnicile sau metodele pe care le utilizeaza. Este de multa vreme cunoscut faptul ca este mai probabil ca persoanele care participa la studii de cercetare sa raspunda în directia rezultatelor anticipate ale cercetarii atunci când cunosc scopul experimentului (Matheson, Bruce & Beauchamp, 1978). În sfârsit, este mai probabil ca tehnicile sau procedurile sa solicite un raspuns placebo când se bazeaza pe sau sunt conectate la sau evoca o experienta anterioara de success a clientului (Miller, Duncan, & Hubble, 1997).
• A fi orientat spre posibilitati
Terapeutii cresc efectul factorului placebo si atunci când îsi orienteaza munca spre posibilitati – ale schimbarii clientului, de realizare sau obtinere a ceea ce acestia îsi doresc, de a începe o noua viata sau de a reusi ori de a controla existenta actuala. Exista o varietate de modalitati prin care terapeutii pot fi orientati catre posibilitati în munca lor clinica. Un exemplu îl constituie orientarea terapiei spre optimizarea adaptarii în viitor a clientului decât spre întelegerea trecutului acestuia. Asistarea clientilor în descrierea viitorului pe care îl doresc tinde sa evidentieze viitorul, lasând prezentul în urma (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar & Gingerich, 1986; Kessler & Miller, 1995). De multe ori, atunci când creste numarul descrierilor care necesita reamintiri ale experientelor în care a fost trait în parte sau în totalitate ceea ce este descris, posibilitatea devine conectata la realitate (Miller, Hubble, & Duncan, 1998).
Terapeutii pot de asemenea lucra la cresterea sentimentului de autocontrol al clientului. Studiile sugereaza, de exemplu, ca persoanele care cred ca pot influenta sau modifica cursul evenimentelor vietii se adapteaza mai bine si fac fata cu mai mult succes evenimentelor traumatizante. Acest fapt este adevarat numai în cazul când credinta în sentimentul controlului personal este realista. Asa dupa cum aratau Taylor, Wayment si Collins (1993), simplul fapt de a crede ca “are mijloacele de a influenta, termina sau modifica un eveniment daunator îi ajuta pe oameni sa se adapteze mai bine la astfel de evenimente” (p. 329). În acelasi timp, cercetarile au stabilit o legatura între succesul terapeutic si credinta generalizata a clientilor în propria abilitate de influentare a evenimentelor vietii (e.g. Beyebach, Morejon, Palenzuela & Rodriguez – Arias, 1996).

• Factori ce tin de model si tehnica folosita.
Prin intermediul cercetarilor derulate pe parcursul a patruzeci de ani a fost demonstrat faptul ca o evaluare mai modesta a efectelor diferentiale ale modelelor si metodelor are înca valoare. Mai precis, modelele si tehnicile ofera terapeutilor modalitati structurate si aplicabile în diferite situatii pentru dezvoltarea si punerea în practica a valorilor, atitudinilor si comportamentelor care sunt consistente cu ingredientele terapiei eficiente. Ca aforismele (ex: ochii care nu se vad se uita, distanta apropie sufletele), acestea au sens numai într-un anumit context si sunt confuze si contradictorii când sunt luate drept adevaruri fundamentale. Aici din nou, dat fiind numarul de optiuni valabile, întrebarea care apare este: “ce structura sau obiectiv sa adopte terapeutul aflat în fata unui client anume?” Au fost facute doua sugestii pentru împuternicirea contributiei adusa de modele si tehnici, printre care:
• Adaptarea modelului sau tehnicii la fiecare client
Aparent surprinzator, literatura stiintifica indica faptul ca focalizarea si structura sunt elementele esentiale ale unei psihoterapii de succes. De fapt, unul din cei mai buni predictori ai rezultatelor negative în psihoterapie este lipsa focalizarii si structurii. Esecul în a oferi aceste elemente cruciale poate avea un impact asupra rezultatului terapiei mai mare decât îl au calitatile personale ale terapeutului sau ale clientului (Mohl, 1995). În aceasta privinta, o anume orientare sau tehnica este mai putin importanta decât gradul în care aceasta îl ajuta pe terapeut sa genereze si sa practice atitudini si comportamente consistente atât în ce priveste factorii comuni curativi, cât si nevoile si caracteristicile unui anume client. Terapeutii pot evalua masura în care modelul sau tehnica folosite îndeplinesc acest criteriu, verificând daca o anume strategie ia în considerare punctele tari ale clientului, resursele acestuia si reteaua de suport social existenta a acestuia, daca este cladita pe schimbarile spontane pe care clientii le experimenteaza pe parcursul terapiei, daca este considerata empatica, genuina, de respectat de catre client, daca se potriveste cu scopurile clientului cu privire la tratament si cu ideile acestuia despre procesul schimbarii si daca conduce la cresterea sperantei, expectatiilor si simtului controlului personal.


• Folosirea modelelor si tehnicilor pentru a genera noi posibilitati
De-a lungul anilor, esecurile tratamentului au fost atribuite clientului sau terapeutului. Deci, având la îndemâna mai mult de 400 modele si tehnici din care puteau alege, exista un motiv nejustificat pentru supunerea continua fata de un anumit model anume sau fata de o orientare tehnica atunci când acest mod de gândire cu privire la tratament si modul de directionare a acestuia se dovedesc amagitoare sau esueaza. În schimb, poate fi luat în considerare alt model sau alta tehnica. În acest sens, cele mai benefice în promovarea progresului terapeutic se dovedesc orientarile care sprijina terapeutul în adoptarea unui mod diferit de a identifica si de a se apropia de obiectivele clientului, care se potrivesc mai bine cu nivelul de implicare al clientului în tratament, care cresc speranta, care se bazeaza pe evenimentele de tip sansa si pe punctele tari ale clientului si care se folosesc de sau iau în considerare sprijinul din partea mediului.
A gasi calea spre schimbare: a învata teoria clientului
“Oamenii sunt în general mai usor de convins de motivele pe care le descopera ei însisi decât de cele care le vin în minte celorlalti.” (Blaise Pascal)
Ne amintim ca principala descoperire a ICP (Proiectul Cazurilor Imposibile) a fost faptul ca probabilitatea obtinerii unui succes în psihoterapie, chiar cu cele mai provocatoare cazuri, poate fi crescuta daca tratamentul este adaptat teoriei pe care clientul o are despre schimbare (Duncan, Hubble, & Miller, 1997). Este important de retinut faptul ca teoria clientului despre schimbare nu este o entitate statica asemenea diagnosticului psihiatric. Mai degraba, poate fi mai bine înteleasa ca o “realitate emergenta” care poate fi descoperita prin intermediul conversatiei structurate condusa de curiozitatea terapeutului si care se refera la perceptia pe care clientul o are cu privire la plângerile prezentate, cauzele acestora si solutiile potentiale, precum si cu privire la ideile si experientele despre procesul schimbarii, în general (Duncan & Miller, 2000). Teoria clientului nu este menita, nici ea, sa faca parte din lunga lista a invariantilor din psihoterapie care sa poata fi înscrisa într-o formula (ex: pasul 1: întreaba clientul ce crede el ca va functiona; si pasul 2: spune-i sa faca ceea ce el crede ca va functiona). Într-o relatie terapeutica în care este valorificata teoria despre schimbare a clientului, terapeutul si clientul lucreaza împreuna pentru a implementa solutiile sau pentru a selecta ideile si tehnicile din tratamentele disponibile si care sunt congruente cu teoria clientului, oferind astfel posibilitatea schimbarii. Urmeaza în continuare sugestii atât pentru aflarea, cât si pentru utilizarea teoriei clientului.
Aflarea teoriei clientului. Procesul aflarii teoriei despre schimbare a clientului începe prin simpla ascultare si amplificare a povestirilor, experientelor si interpretarilor pe care clientul le are despre probleme si a gândurilor, sentimentelor si ideilor despre cum procedeaza pentru a le mentine. Curiozitatea în privinta banuielilor clientului nu numai ca ofera un acces direct la teoria acestuia despre schimbare, ci, prin accentul pus pe participarea clientului, încurajeaza participarea acestuia la tratament. În revizia lor cu privire la rezultatele terapiei, Orlinsky, Grawe, & Park (1994) au ajuns la idea conform careia calitatea si nivelul participarii clientului, reprezinta “cel mai important factor care determina calitatea rezultatului terapiei” (p. 361). Câteva din întrebarile utile pentru a începe explorarea teoriei despre schimbare a clientului sunt:
Care sunt ideile tale cu privire la ar fi nevoie sa se întâmple pentru ameliorare?
De foarte multe ori, oamenii intuiesc nu numai care sunt cauzele aparitiei unei probleme, ci si modul cum poate fi rezolvata. Tu ce idei ai?
Cum vezi tu ca ti-ar putea fi folositoare munca noastra împreuna pentru ca sa-ti atingi scopurile?
Investigarea metodelor uzuale sau experientelor cu schimbarea poate oferi indicii importante despre teoriile schimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot discuta despre cum apare de obicei schimbarea în viata clientului, acordând atentie succesiunii evenimentelor, felului în care clientul vorbeste despre rolul pe care el si ceilalti îl au în initierea si mentinerea schimbarii, succesului sau esecului încercarilor de a rezolva problema actuala sau probleme anterioare.
A onora teoria clientului. Onorarea teoriei clientului apare atunci când tratamentul oferit se potriveste sau este complementar cu ideile preexistente ale clientului despre probleme si despre procesul schimbarii. Desi în literatura de specialitate se face referire doar ocazional la utilizarea intentionata a preferintelor clientului în selectarea si integrarea abordarilor terapeutice în tratament, studiile în care tratamentul oferit s-a descoperit ca a fost, neintentionat, congruent cu ideile si preferintele clientului a condus la rezultate mai bune si a avut ca specific faptul ca participarea clientului la tratament a fost mai mare. (Overall & Aronson, 1963; Gaston, Marmar, Gallanher, & Thompson, 1989; Rabin, Kaslow, & Rehm, 1985). Un simplu exemplu la îndemâna este studiul citat mai sus, “Proiectul –cercetare despre tratamentul colaborativ al depresiei” (Elkin et al., 1989). În studiul comparativ asupra tratamentului alternativ al depresiei, analiza post-hoc a datelor obtinute în urma aplicarii scalelor, a aratat ca existenta unei congruente între credintele persoanei despre cauzele problemelor sale si abordarea terapeutica oferita a condus la aparitia unei aliante terapeutice mai puternice, a scazut durata ramânerii în tratament si a îmbunatatit rezultatele (Elkin, Yamaguchi, Arnkoff, Glass, Sotsky, & Krupnick, 1999).
Procesul schimbarii este unic pentru fiecare client în parte, deci nu exista o reteta de urmat atunci când folosim teoria clientului despre schimbare în organizarea tratamentului. Terapeutii ar putea gasi chiar o idee anume sau o anume tehnica din cele mai mult de 250 existente care sa fie de folos în operationalizarea, din punct de vedere clinic, a teoriei clientului. Cheia este asigurarea ca orice sugestii facute de terapeut, continutul conversatiei terapeutice, si chiar gradul de implicare al terapeutului, sunt acceptabile pentru client. Pentru siguranta, onorarea teoriei clientului poate fi provocata. De exemplu, terapeutul se poate arata neîncrezator ca o anume teorie va functiona sau o va critica. În cele mai multe asemenea momente, nu teoria actuala reprezinta problema, ci modul în care este operationalizata reprezinta cauza îngrijorarii (Duncan, Hubble, & Miller. 1998). Rezultatul “Proiectului Cazurilor Imposibile” indica faptul ca a privilegia teoria clientului este util pentru a deschide usa explorarii altor “modalitati” de a ajunge la un acelasi “final” (Duncan, Hubble, & Miller, 1997; Miller, Hubble, & Duncan, 1998).

SINDROAME MAJORE, SIMPTOME SI PROBLEME
“Incompetenta este adesea rezultatul, nu al lipsei inteligentei, ci a lipsei caracterului. Prostia, aparuta în evaluare rapida a unei situatii curente în termenii ideilor preconcepute, este adesea un bun motiv al esecului” Erik Durschmeid


Evaluarea si diagnosticul patologic au fost considerati primii pasi esentiali catre un tratament de succes. În practica moderna, acest lucru semnifica a gasi o clasificare în DSM – 4 (APA, 1994) care se potriveste patternului de simptome ale unui anume client. Ipoteza este ca daca clinicienii au un diagnostic bine pus, acest lucru îi ajuta sa deduca “care tratament sau ce combinatie de tratamente are nevoie clientul” (APA, 1993, p. 1-3). Studiile din literatura de specialitate arata ca, desi poate un diagnostic corect este esential pentru practica medicinei, în ceea ce priveste psihoterapia, rolul acestuia nu este clar (Duncan & Miller, 2000). Într-adevar, în revizia despre folosirea diagnosticelor DSM în alegerea tratamentului, cercetatorul Beutler (1989) a aratat ca “diagnosticele psihiatrice s-au dovedit a avea o foarte mica, chiar nula valoare, fie în dezvoltarea unui plan individual de psihoterapie, fie în predictia rezultatelor psihoterapiei” (p. 271).
Câteva descoperiri din literatura de specialitate pot fi reunite pentru a crea o alternativa la diagnosticul psihiatric care nu numai ca este puternic din punct de vedere empiric, ci se si potriveste mai bine naturii si practicii psihoterapiei. Sa ne amintim în primul rând evidentele din studiile prezentate mai devreme cu accent pe importanta si releventa evaluarii clientului în privinta aliantei terapeutice într-o psihoterapie de succes. Sa ne amintim, de asemenea, ca cei mai buni predictori ai unor rezultate de succes sunt experienta clientului atât în ce priveste alianta terapeutica, cât si în ce priveste semnificatia schimbarii în primele etape ale tratamentului. Si în sfârsit, sunt de luat în considerare studiile conduse în cei 40 de ani, în care doua sau mai multe abordari terapeutice au fost comparate si în urma carora a fost descoperit faptul ca varianta între clinicienii care foloseau o aceeasi abordare este de doua-trei ori mai mare decât orice diferenta dintre abordarile considerate, inclusiv grupurile de control care nu au fost supuse nici unui tratament.
În toate aceste descoperiri, datele indica ca greselile din trecut se repeta si deci, încercarea de a determina a priori, “ce abordare va functiona, pentru cine”, sunt demersuri neproductive. În loc de aceasta, deciziile cele mai bune cu privire la procesul si rezultatul psihoterapiei apar atunci când clinicienii lucreaza în parteneriat cu clientii în evaluarea sistematica asupra potrivirii si efectului relatiei terapeutice. Cu alte cuvinte, evaluarea nu mai trebuie sa preceada si sa ghideze interventia, ci mai degraba sa însoteasca procesul terapeutic, fiind un pivot al tratamentului însusi. În mod evident, clientii care ofera informatii si sunt informati despre rezultate, se simt conectati cu terapeutul lor si cu terapia; participarea lor – una din contributiile cele mai de seama ale rezultatului pozitiv – este deci încurajata si asigurata. În acelasi timp, munca clinica zilnica devine ghidata de feed-back-ul valid si fidel despre factorii care garanteaza modul cum oamenii se schimba pe parcursul tratamentului.

A face sa conteze terapia: a deveni informat cu privire la rezultate în practica clinica
“Aici este într-adevar problema noastra. Trebuie sa construim acest pod dintre poezie si stiinta.” John Dewey (1891)

Dezvoltarea unei practici a psihoterapiei informata cu privire la rezultat nu necesita complicatii, timp sau cheltuieli. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga câteva scale din multitudinea celor tip creion/hârtie deja existente si sa le includa în practica lor. Exista câteva surse cu privire la instrumentele deja existente pe care terapeutii le pot consulta (Fisher and Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, Froyd, 1996; Ogles, Lambert and Masters, 1996). Toate aceste instrumente au avantajul de a fi deja standardizate, testate din punct de vedere psihometric si sunt deja însotite de o multitudine de date care pot oferi un feed-back fidel si valid, de încredere, atât despre compatibilitatea, cât despre progresul tratamentului.
A masura corect.
Masurarea procesului reprezinta o evaluare a gradului în care sedinta contine elemente despre care se stie ca aduc o contributie importanta la rezultatul dorit de client si terapeut. Asa cum s-a aratat mai sus, cercetatorii apreciaza ca rezultatul tratamentului depinde în proportie de 30% de calitatea relatiei terapeutice (Lambert, 1992; Miller et. al., 1997; Duncan et. al., 1997). Mai precis, clientii apreciaza cel mai bine tratamentul în care au experimentat o relatie terapeutica suportiva, centrata pe client, confortabila, focalizata pe scopurile pe care ei le au. Orice instrument care masoara aceste aspecte ale relatiei terapeutice va oferi terapeutilor un feed-back care îi poate ghida în elaborarea tratamentului în conformitate cu nevoile clientilor si cu caracteristicile lor.
Scala revizuita asupra valorii sedintelor (Session Rating Scale – Revised) – (SRS-R) (Johnson and Miller, 2000) este doar un exemplu a unui instrument special construit spre a surprinde perceptia clientului asupra relatiei terapeutice. Acest instrument cu 10 itemi, de tip creion-hârtie le propune clientilor sa acorde câte o valoare câtorva dimensiuni care se stie ca au o corelatie pozitiva cu munca clinica eficienta si care pot fi experimentate de acestia pe parcursul unei sedinte (Miller, Duncan, and Hubble, 1997; Hubble, Duncan, and Miller, 1999). De exemplu, clientii “sunt rugati sa evalueze sedinta din ziua respectiva dupa urmatorii indici: “Terapeutul m-a înteles si mi-a înteles sentimentele”; sau “Am lucrat pentru atingerea obiectivelor mele pe parcursul sedintei” sau “Am simtit speranta la finalul întâlnirii”, Acord?, Acord partial?, “Neutru?”, “Dezacord partial?”, “Dezacord?”
Un alt exemplu de masurare a procesului este Inventarul Aliantei Terapeutice (Working Alliance Inventory) (WAI) (Horvath and Greenberg, 1995). În completarea ideii de a întreba clientul cu privire la viziunea sa asupra relatiei psihoterapeutice, un numar foarte mare de studii în care a fost folosit WAI ca instrument de cercetare, au descoperit ca acesta este folositor pentru diferite situatii terapeutice, grupuri de clienti si probleme prezentate. În sfârsit, pentru terapeutii a caror munca este preponderent orientata catre cupluri si familii, Scalele pentru masurarea aliantei terapeutice în munca cu familii si cupluri, reprezinta doua instrumente special construite pentru a oferi feed-back în privinta relatiilor multiple implicate (CTAS, FTAS, Pinsoff and Catherall, 1986).
Masurarea progresului.
Masurarea rezultatului, asa dupa cum sugereaza si numele implica faptul de a evalua impactul sau rezultatul pe care terapeutul îl ofera clientului. În timp ce rezultatul variaza dependent de obiectivul specific al tratamentului si de populatia-tinta, cercetarile din ultimii 40 de ani arata ca schimbarile în nivelul de stres experimentat, în functionarea în cadrul relatiilor interpersonale, performanta la scoala, în munca si adaptarea la mediul înconjurator sunt indicatori de încredere si buni predictori ai muncii terapeutice de succes (Hubble, Duncan, Miller, 1999; Kazdin, 1994; Lambert, 1983; Lambert and Hill, 1994; Orlinsky, et. al., 1994). Si în acest caz, orice instrument care este sensibil la schimbarile din aceste trei arii este de ajutor pentru luarea unor decizii optime cu privire la desfasurarea si eficacitatea tratamentului.
Cercearile arata ca un exemplu de instrument clinic desemnat sa masoare rezultatul terapiei, sa sesizeze schimbarile si care este util în obtinerea succesului în terapie este Chestionarul 45 cu privire la rezultate (Outcome Questionnaire 45 – QQ) (Lambert and Burlingame, 1995). Pe scurt, QQ evalueaza trei dimensiuni ale functionarii clientului: (1) nivelul de discomfort personal sau simptomele (masurarea depresiei, anxietatii, folosirii drogurilor si alcoolului si altele); (2) implicarea personala (masurarea gradului în care clientul se întelege cu persoanele din intimitatea sa); (3) rolul social (masurarea satisfactiei în munca si în relatiile cu colegi, prieteni). Evaluarea se face rapid, nu costa, este aplicabila unei arii largi din populatie si unei arii largi de probleme, este sensibila la schimbarile aparute în urma tratamentului, dar insensibila la grupurile care nu au urmat nici un fel de tratament (Kadera, Lambert, and Andrews, 1996; Vermeersch et al.). Alte instrumente cu proprietati similare cuprind scale precum Inventarul pentru masurarea depesiei al lui Beck (Beck, Rush, Shaw, and Emery, 1979) si Chestionarul cu privire la frica(Fear Questionnaire) (Mark si Mathews, 1978) sau instrumente mai globale cum sunt Instrumentul scurt pentru masurarea simptomelor (Brief Symptom Inventory) (Derogatis and Melisaratos, 1978) si C.O.R.E. (Barkham, Evans, Margison, Mcgrath, Mellor – Clark, Milne, Connell, J., 1988). Si nu în cele din urma, Inventarul lui LockeWallace cu privire la adaptarea în cuplul casatorit (Locke Wallace Marital Adjustment Inventory) (Locke and Wallace, 1959) si Scala adaptarii în diada (Dyadic Adjustment Scale) (Spanier, 1976) constituie doua exemple de instrumente destinate masurarii rezultatului muncii clinice cu cupluri.
A folosi rezultatele în munca clinica.
Terapeutii pot începe munca clinica orientata catre rezultate înainte de initierea formala a tratamentului informând clientii despre procedura de evaluare, înaintea stabilirii primei întâlniri. Aceasta procedura este de fapt confirmata de datele obtinute în urma multiplelor studii în care s-a descoperit ca explicatiile cu privire la procesul si ratiunea tratamentului înaintea initierii acestuia scade numarul de abandonuri la începutul sau pe parcursul tratamentului (Garfield, 1994). Un terapeut poate, spre exemplu, spune:

Permite-mi sa îti explic cum lucram aici. Ca terapeuti, suntem dedicati scopului de a ne ajuta clientii sa îsi atinga obiectivele pe care ei le doresc în urma participarii la tratament. Credem de asemenea ca ai dreptul sa stii mai devreme mai degraba decât mai târziu daca este sau nu probabil sa îti fim de ajutor. Din aceste motive, consideram ca este important sa monitorizam progresul de la o sesiune la alta, folosindu-ne de chestionare de tip creion-hârtie. Feed-back-ul permanent pe care îl vom primi de la tine prin intermediul acestor simple masuratori ne va indica daca munca pe care o facem împreuna urmeaza obiectivele pe care tu ti le-ai propus, sau este nevoie sa schimbam ceva la tratament sau sa ne adresam în alta parte pentru a te ajuta sa obtii ceea ce doresti.
Asa dupa cum rezulta din afirmatia de mai sus, rezultatele procesului masurarii rezultatelor sunt în permanenta incluse în tratament (Duncan, Sparks, & Miller, 2000; Miller & Duncan, 2000; Miller, Duncan & Johnson, 1999). Într-un cadru terapeutic tipic pentru rezultatele orientate catre client, de exemplu, acestuia îi vor fi oferite masuratori preliminare înaintea fiecarei sedinte si scala procesului therapeutic, spre final. Cu privire la masurarea rezultatului, Persons (1999) recomanda sa li se spuna clientilor ca întotdeauna întâlnirea începe cu cinci minute înaintea sedintei propriu-zise cu terapeutul (cu cinci minute înainte de ora stabilita) si terapeutul sa lase scala pe un clipboard la biroul - secretariat pentru ca ei sa îl poata completa.
Aplicarea si scorarea acestor instrumente, împreuna cu clientii, la fiecare întâlnire este importanta din mai multe puncte de vedere. În primul rand, cercetarile si munca clinica arata ca anticiparea momentului când clientii nu vor mai veni la terapie este dificila, daca nu imposibila. Daca însa exista evaluari periodice la începutul si la finalul sedintei sau în diferite intervale de timp pe parcursul tratamentului (de ex.: prima, a treia, a cincea sedinta) (Brown et al., 1999), exista un risc crescut ca un numar de clienti sa termine înainte de a li se fi dat setul final de instrumente sa îl completeze – fapt care poate împiedica orice încercare ulterioara de a mai obtine un sens din rezultatele globale din final. În mod curios, în ciuda faptului ca multi terapeuti stiu de multa vreme problemele asociate cu evaluarea intermitenta, cercetatorii Lambert si Hill (1994) au aratat ca administrarea instrumentelor de evaluare a rezultatelor la începutul si la finalul tratamentului ramâne “cea mai populara procedura de masurare a schimbarii” (p.82).
Desi au fost dezvoltate proceduri statistice pentru estimarea datelor lipsa, alte studii ofera ratiuni pentru care este mai bine ca evaluarea sa devina o parte de rutina la începutul fiecarei sesiuni. În revizia asupra literaturii stiintifice despre relatia terapeutica, de exemplu, Bachelor & Horvath (1999) evidentiaza ideea conform careia clientii vorbesc rar, în mod spontan, despre insatisfactia lor cu privire la terapie pâna dupa momentul când au luat deja decizia de a abandona. Alte scale cuprinzatoare si studii meta-analitice chiar sugereaza ca la terapeutii la care nu apare decât o mica schimbare sau nici o schimbare (sau chiar agravarea simptomelor) în faza de început a tratamentului, risca sa obtina în final un rezultat negative cu clientii lor, sau sa nu obtina vreun rezultat (Howard, et al., 1986; Howard et al., 1996; Lebow, 1997; Smith, et al., 1980; Steenbarger, 1994). Într-adevar, într-un studiu realizat pe mai mult de 2000 terapeuti si sute de clienti ai acestora, cercetatorii au descoperit faptul ca la acei clienti la care dupa cea de-a treia sedinta nu a existat nici o ameliorare, în mod tipic nu au existat ameliorari nici pâna la finalul tratamentului, iar clientii la care simptomele s-au agravat în acelasi numar de sedinte prezinta un risc de doua ori mai crescut de abandon al tratamentului decât cei la care au existat ameliorari (Brown et al., 1999).
Deci, atât în termeni de proces, cât si în termeni de rezultate, evaluarea sistematica si permanenta a rezultatelor poate oferi clinicienilor o “usa deschisa” spre preocuparile clientilor, permitându-le sa opereze modificarile necesare în tratamentul oferit. Exista metode pentru stabilirea ratei schimbarii tipice pentru un anumit sistem de practica sau pentru un anume terapeut, metode ce pot fi folosite pentru a lua decizii empirice cu privire la continuarea tratamentului, modificarea sau încheierea relatiei terapeutice (Anderson & Lambert, in press; Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996; Johnson & Shaha, 1996; Miller & Duncan, 2000). Simtul comun lasa de înteles faptul ca pur si simplu nu este posibil pentru un terapeut sa stabileasca relatii terapeutice de succes cu fiecare persoana pe care o întâlneste. Atunci când munca terapeutului este directionata de client si orientata catre rezultate, poate fi considerat succes atât momentul când clientul îsi atinge obiectivul schimbarii, cât si acela când, în absenta schimbarii, terapeutul lucreaza cu clientul pentru a-i elibera de modul lor obisnuit de functionare.

MUNCA CLINICA, ORIENTATA SPRE REZULTATE ÎN ACTIUNE: O EXEMPLIFICARE CAZUISTICA
“Evidenta empirica nu e convingatoare, nici nu ma satisface …E nevoie sa îmi arati”
Willard Duncan Vandiver (1899)

Cercetarea, asumptiile si principiile directoare ale muncii clinice orientate catre client, cu rezultate informate au fost prezentate în partea anterioara a lucrarii de fata. Ceea ce urmeaza este un caz care exemplifica modul cum pot fi puse în practica aceste idei în munca clinica de zi cu zi. Vom descrie în contiuare procesul muncii desfasurate cu intentia intensificarii aparitiei factorilor care conduc, indiferent de modelul teoretic urmat, la succesul terapeutic, proces care foloseste teoria despre schimbare a clientului si ofera informatii pe parcursul procesului cu privire la rezultate.

A naviga catre succes
“Ceea ce am constientizat în final este faptul ca nu sunt pierdut”
Marion S.
Marion este un om de afaceri în vârsta de 46 de ani, care s-a mutat de curând în Sud-Est, si care se prezinta la tratament datorita depresiei si problemelor rezulate în urma consumului excesiv de alcool. Nu este pentru prima oara în tratament; a mai urmat o psihoterapie împreuna cu terapeutul sau din sud, înainte de a pleca pe coasta de vest. Si-a continuat tratamentul, timp de un an dupa mutare, cu clinicianul recomandat de terapeutul sau din sud. Totusi, desi sedintele erau bi-saptamânale, Marion simtea ca a progresat foarte putin, considerând ca mai degraba starea ei se înrautateste. Cu câteva luni înainte, au fost chemati de urgenta paramedicii pentru a o salva din balconul apartamentului sau situat la un etaj superior dupa ce ramasese blocata acolo în timp ce încerca sa escaladeze balustrada, în timpul unei supradoze de alcool. Continua sa se întâlneasca cu terapeutul sau în timp ce cauta ajutor în privinta problemelor ei legate de consumul excesiv de alcool.
Prima sedinta: Într-un scurt interviu telefonic, i-a fost descries clientei, Marion, în ce consta abordarea orientata de client si centrata pe rezultate si a fost stabilita o prima întâlnire. Asa dupa cum i s-a cerut, a ajuns cu câteva minute mai devreme decât era stabilita sedinta, a luat un clip-board cu scalele pentru masurarea rezultatului si le-a completat în camera de asteptare în timp ce îsi astepta terapeutul. Dupa o scurta introducere, terapeutul a condus-o pe Marion în camera de consultatii si a început imediat sa scoreze rezultatul la scale. Asa dupa cum este ilustrat în exemplul de mai jos, cei doi au discutat apoi pe marginea rezultatelor:
T (terapeut) (încurajator): Permite-mi sa îti arat rezultatele si apoi vom discuta despre ele penru a vedea în ce masura se potrivesc cu ceea ce tu doresti. Hai sa începem.
Terapeutul se înclina catre Marion pentru a-i arata rezultatele ordonate pe un grafic.
M (Marion): OK
Marion se înclina pentru a vedea graficul de pe clipboardul terapetului.
T: Deci, pentru începutul acestui prim interviu, lucrurile se prezinta cam asa ….
M: Uh huh.
T: Ceea ce ne vom stradui sa atingem pe parcursul întâlnirilor noastre este ceva asemanator cu ceea ce se întâmpla în jocul de golf, adica sa scadem scorurile. Orice scor situat sub lina punctata indica de fapt ca raspunsurile tale sunt asemenea persoanelor aflate deja în tratament sau care doresc sa schimbe ceva în viata lor. Aici, sub linie, se situeaza persoanele care sunt în afara unui tratament sau care afirma cu lucrurile sunt OK.
M: (dând din cap): Uh huh.
T: Exista patru scoruri pe care le luam în considerare din aceaste masuratori. Întâi, scorul total al celorlalte trei scoruri care ne ofera o imagine de ansamblu asupra modului cum te situezi tu comparativ cu alte persoane care nu se afla în tratament.
M: Uh, huh.
T: Si valoarea acestui scor este tipic pentru situatia ta; scorul tau este de 77, iar 75 este scorul mediu pe care îl au majoritatea persoanelor la încpeutul unui tratament.
M: Oh, asta e bine!
T: Deci pare firesc sa ne situam asa acum.
M: OK
T: Cel de al doilea scor se refera la nivelul de disconfort pe care îl simti. Din nou, si aici, scorul tau este la fel cu cel al majoritatii oamenilor care se îndreapta spre terapie. Nu este foarte ridicat. Pe plan personal, simti ca lucrurile nu sunt haotice si total pierdute de sub control, dar simti ceva de genul: “am nevoie de ceva”.
M: Dar m-am situate si acolo, sus!
T: (interesat): Da? Te-ai situat si mai sus?
M (afirmativ): Oh, da!
T: OK
M: Oh, da!
T: Hmm. Cel de al treilea scor indica modul cum simti relatiile iterpersonale. Din nou, scorurile tale se situeaza undeva la medie. Asta înseamna ca stii ca nici în acest domeniu lucrurile nu sunt perfecte.
M (râde zgomotos)
T: Ar putea fi însa chiar mai rau.
M (râde).
T: Însa nu sunt oribile si nici înfricosatoare.
M: Nu. Recent, am pus capat unei relatii.
T (cu interes): Da?
M: Mda, era o relatie distructiva pentru mine si acum chiar ma simt bine.
T: OK, deci scorul ar fi putut fi mai ridicat?
M: Mda. Daca as fi venit aici pe vremea când înca mai ieseam cu acel tip, cu siguranta ca da.
T: OK, OK. În ordine, destul de bine.
M: Se trezea dimineata si bea vodca.
Este de observat faptul ca discutarea rezultatelor la scale faciliteaza dezvaluirea celor doua schimbari care au aparut în viata clientei înaintea initierii psihoterapiei: (1) finalizarea unei relatii intime pe care o apreciaza ca fiind “distructiva”; (2) Marion experimenteaza mai putin disconfort decât în alte momente ale vietii ei. Asa dupa cum se poate observa din cele de mai sus, a fi directionat de client si a valida aparitia schimbarilor este o modalitate puternica prin care se poate valorifica contributia factorilor extraterapeutici la tratament. Totusi, în acest moment, terapeutul alege sa finalizeze revizia scorurilor clientei la scale. Ca si în alte cazuri, scorul lui Marion la cea de patra si ultima scala, “rolul social”, era mediu, indicând un nivel de discomfort în munca si în situatiile sociale, scor tipic pentru pacientii care nu au început înca tratamentul. La putin timp dupa aceasta, Marion si terapeutul au început sa discute motivul pentru care a apelat Marion la tratament:
M: Alcoolul a fost întotdeauna – nu, de fapt nu întotdeauna, ci mai degraba de la vârsta de 30 ani, drogul pe care l-am ales.
T: (dând din cap): Mmm huh.
M: Si n-am avut o problema cu consumul de alcool pâna când fiica mea cea mai mica, care acum are 24 ani
T: Mmm huh
M: Pâna a ajuns la liceu. Acela este momentul când am observat ca într-adevar beau pâna ma îmbat. Mi-au spus copiii ….
T: (neîntelengând): Când a terminat liceul?
M: Pai, când a absolvit liceul.
T: Când a absolvit liceul. Scuze.
M: Stiti, momentul când a plecat la facultate, toata acea perioada de tranzitie catre perioada adulta. A trecut printr-o perioada dificila si, si eu am avut o perioada dificila, începusem sa beau foarte mult. Era chiar simplu. Apoi a mers la universitate si eu am depasit problema într-o oarecare masura…
Este de observat faptul ca în timp ce descrie “lupta” sa cu alcoolul, Marion mentioneaza o perioada de timp în care a reusit sa faca fata cu succes problemei ei. Mai precis, ea spune: “am depasit problema (alcoolul) într-un fel”, atunci când fiica sa a plecat la studii. Simtind ca este un moment propice pentru a explora acest succes anterior cu scopul de a gasi resurse pentru viitor, terapeutul o roaga pe Marion sa descrie cum a reusit sa faca aceasta schimbare. Pe parcursul procesului, teoria sa despre schimbare începe sa se dezvaluie:
M: Mi-am reamintit la un moment dat modul cum obisnuiam sa traiesc înainte, si anume facând zilnic 45 de minute de exercitii de gimnastica pe zi.
T: Ah, hah.
M: (încântata): Stii, o bucata de peste, legume si, poate, un pahar cu vin. Probabil, timp de ani de zile, obisnuiam sa beau cel putin un pahar cu vin în fiecare seara.
T: Uh huh.
M: Dar nu a reprezentat niciodata o problema. Doar niste vin bun, la cina.
T: Uh huh. Si asa …
M: Si asa am revenit la acest mod de viata. Am spus “nu” si m-am hotarât sa actionez asa. Am decis sa devin din nou persoana care eram si asta am facut.
T: OK.
M: Asa vreau si acum sa devin, si as vrea sa ajung sa ma comport la fel.
T: Vrei sa spui ca …
M: Vreau sa spun ca, de când am renuntat sa beau, am câstigat 40 lire. Desi nu beau la fel de mult ca înainte, la un moment dat costul alcoolului îmi încarca cu doua-trei sute de dolari pe saptamâna nota de plata.
T: OK.
M: Si asta la supermarket, unde exista discount-uri.
T: Hmm.
M: Beam cam 3-4 sticle de vin în fiecare noapte. Apoi, înainte de culcare, beam un pahar de scotch. E un pic cam lipsit de control.
T: Yeah.
Pe masura ce apar detaliile în legatura cu un succes anterior, încântarea si încrederea lui Marion, cresc. Îsi exprima o dorinta puternica de schimbare în viata ei actuala. În urmatorul fragment, Marion vorbeste pentru prima data despre relatia cu terapeutul ei pe care îl vede de când s-a mutat. Vorbeste despre o ruptura a aliantei terapeutice, mai precis despre o neîntelegere cu terapeutul sau cu privire la obiectivele, teoria si tipul tratamentului. În timp ce vorbeste, terapeutul actual asculta atent, având grija sa se adapteze modului în care Marion percepe o întâlnire terapeutica de folos (de ajutor).
M: Atunci când am discutat cu terapeutul meu despre asta – ma întâlneam cu dânsa de trei ori pe saptamâna si acum am rarit sedintele la 2 pe saptamâna si cred ca a luat personal acest fapt – atunci când am discutat despre asta, raspunsul sau a fost: “E nevoie sa apelezi la AA” (Alcoolici Anonimi).
T: Uh huh. Si tu …
M: N-am apelat. Am mers o singura data în viata mea la o întâlnire AA. Dar am citit mult despre ei si nu cred ca vreau sa merg acolo.
T: Bine. Pentru ca? Ajuta-ma sa înteleg motivul tau …
M: (gânditoare) Pentru ca … nu cred …
T: Ca este potrivit pentru tine?
M: Stiti, eu functionez în continuare. Sunt bine. Nu sunt …
T: OK. Viata ta nu este scapata de su control.
M: Nah uh. Si am renuntat, stiti, adica vreau sa spun…
T: Si ai renuntat?
M: Am renuntat mai înainte la bautura.
T: Corect.
M: (cu empatie): Si nu vreau sa renunt pentru totdeauna la bautura. Acolo asta se întâmpla.
T: OK.
M: Îmi place alcoolul (râde).
T: OK. Deci exista si un motiv pentru care nu vrei sa renunti complet la bautura. Dar nici nu vrei sa mai bei la fel de mult ca acum.
M: Exact. Vreau, oh, nu stiu, vreau înapoi stilul de viata dinainte de a ma muta.
T: OK. Deci vrei asta înapoi.
M: Mda. De asemenea, nu cred ca sunt bolnava.
Asa dupa cum ilustreaza continuarea dialogului, pe Marion nu o intereseaza ca obiectiv, abstinenta. Nici nu este interesata într-o abordare organizata în jurul modelului de tratament al alcoolismului. Mai degraba, în acest moment, discutia indica faptul ca Marion este interesata de a avea o relatie terapeutica care sa o ajute sa îsi recapete stilul de viata dinainte de a se muta. În acest moment, a insista ca tratamentul sa fie organizat în jurul oricarei altei teorii sau oricarui alt scop – date fiind datele citate mai sus cu privire la relatia terapeutica – ar pune în primejdie alianta terapeutica. Dialogul continua timp de câteva minute cu lucrul împreuna asupra identificarii elementelor care se asociaza cu stilul sau de viata dinainte de a îsi schimba resedinta. Printre alte activitati, Marion enumera: exercitiile fizice, schimbarea dietei, limitarea consumului de alcool, curatenia în casa, si impunerea de limite la serviciu. Sedinta se încheie cu tema pe care terapeutul i-o da pentru acasa. Raspunsul pozitiv al lui Marion arata ca sugestia este congruenta atât cu teoria ei asupra schimbarii, cât si cu nivel dorit de implicare în procesul terapeutic. Înainte de încheierea sedintei, terapeutul o roaga pe Marion sa completeze scala despre procesul terapeutic, mai précis, SRS (Session Rating Scale, Jhonson, 1994). Observând ca raspunsurile ei la aceasta scala corespund cu ceea ce majoritatea clientilor apreciaza ca fiind foarte de folos/ajutor, terapeutul pune raspunsurile în fisa lui Marion si o întreaba daca ar dori sa revina pentru o a doua sedinta. De comun acord, hotarasc sa se întâlneasca peste o saptamâna.
A doua sedinta. Marion revine pentru a doua sedinta saptamâna urmatoare, cu câteva minute mai devreme pentru a avea timp sa completeze scalele cu privire la rezultate, scale administrate înaintea sedintei. Spre deosebire de saptamâna anterioara, terapeutul nu poate scora si discuta la începutul sedintei rezultatele deoarece Marion începe sa discute despre progresele pe care le-a facut în timpul saptamânii care a trecut, de cum se aseaza în camera de consultatii. De exemplu, ea mentioneaza exercitiul fizic, felul mai sanatos de a mânca si curatenia în casa. Ca raspuns, terapeutul exploreaza cu grija experienta schimbarii ei pentru a valida semnificatia rolului pe care ea l-a avut în schimbarea pe care a facut-o. Asa dupa cum arata pasajul urmator, procesul continua când Marion mentioneaza o schimbare în consumul de alcool.
M: Da. Lucrurile au început sa se clarifice. Am încetat sa ma mai gândesc la bautura.
T: Mmm hmm.
M: Da, pentru prima data, saptamâna acesta.
T: Hmm.
M: Asta nu înseamna ca am renunta la bautura.
T: Corect.
M: Tot am mers acasa si am baut vin. Dar nu m-am îmbatat. Nu am întrecut limita.
T: Hmm. Cum ai facut asta?
M: M-am oprit pur si simplu. M-am gândit si am spus: “De ajuns”.
T: Mmm. Asta este ceva ce ti-ai spus în minte?
M: Da, si câteodata cu voce tare, catre drogul meu, care se afla întotdeauna acolo, lânga mine.
T: Uh huh.
M: Spre exemplu, noaptea trecuta, am spus: “Gata amice, am terminat. Te-ai uitat destul la televizor. Am baut sufficient vin, mergem la culcare”.
T: Ce crezi ca s-a întâmplat diferit fata de alte zile si te-a facut sa poti spune asta?
M: Cred ca mi-am permis sa îi simt gustul si sa ma simt un pic ametita. Dar nu beam pentru ca eram suparata pe mine sau pe lume. Întelegi ce vreau sa spun?
T: Da, da.
M: Beam de placere.
T: Asa. Din acest motiv ai putut simti efectele mult mai devreme.
M: Da, nu spuneam “la naiba”.
T: Asa. De ce nu?
M: Pentru ca am simtit saptamâna trecuta când am discutat ca nu m-ai judecat pentru ce fac. Abia daca m-ai întrebat despre problema mea cu alcoolul. Si nu era nici o … (pauza). Aici e un loc prietenos.
T: Da?
M: Da, este un loc foarte, foarte prietenos.
Evident, Marion simte diferit problema sa cu alcoolul. Atribuie ameliorarea atât eforturilor sale personale cât si altor aspecte ale aliantei terapeutice, si anume, atmosfera “prietenoasa, lipsita de judecati de valoare” pe care a experimentat-o pe parcursul sedintei anterioare. Data fiind perceptia ei asupra terapiei, schimbarile pe care le înregistreaza Marion nu sunt deloc surprinzatoare. Amintiti-va ca factorii extraterapeutici si alianta terapeutica sunt în procent de 70% responsabili pentru variatiile în rezultatele tratamentului.
Dupa aproximativ 35 de minute de la începerea sedintei, apare o pauza în cursul natural al discutiei. Terapeutul foloseste aceasta oportunitate pentru a discuta rezultatele la scale. Scorurile confirma schimbarile despre care vorbeste Marion în timpul întâlnirii. Într-adevar, diferenta între scoruri între cele doua sedinte indica faptul ca schimbarile masurate sunt mai mari decât variatiile întâmplatoare ale instrumentelor sau maturizarea fireasca a clientului si se aseamana cu cele ale persoanelor care nu au nevoie de tratament (Lambert si Hill, 1994; Ogles, Lambert, and Masters, 1996; Jacobsen si Truax, 1991). Atasat ideii de a lasa clientul sa conduca, terapeutul deschide o discutie despre cum si daca se vor desfasura urmatoarele sedinte. Dupa ce este luata o decizie, întâlnirea se încheie cu completarea, de catre Marion, a scalelor.
T: Deci, permite-mi sa te întreb, ce ai dori sa faci?
M: Ei bine, ceea ce ma gândeam, stiti, este ca sunt pe calea cea buna acum, si poate ca ceea ce am de facut este doar sa continuu acest drum.
T: OK. Ajuta-ma sa înteleg ce vrei sa spui.
M: Acum fac ceea ce am nevoie sa fac. Poate ca ceea ce trebuie sa fac este sa va sun atunci când simt nevoia. Daca sunteti si dvs. de acord cu acest lucru.
T: Asta ar fi grozav.
M: Când ma voi simti înfricosata ca voi aluneca din nou.
T: Bine. Acesta este modul în care procedeaza cei mai multi dintre oameni. Deci, de fapt, te gândesti într-un fel, sa împarti cu cineva succesul tau sau daca te simti dezorientata sau daca simti nevoia sa te pui la punct, ceea ce s-ar putea sa se întâmple peste aproximativ sase luni de acum înainte, un an sau doi ani.
M: (râzând) O saptamâna.
T: (râde) OK. Putem chiar sa vorbim la telefon. Ia-o încet de acum înainte.
M: OK.
T: Continua sa îti întaresti încrederea în tine. Sunt convinsa ca vor exista unele provocari.
M: Ia-o încet, de exemplu, nu te muta înapoi, pe coasta de vest, mâine (râde).
T: Bine, e în ordine. O voi lua încet. Permite încrederii sa se construiasca. Atâta timp cât nu se împotmoleste. Continua sa mergi înainte.
M: Uh huh.
T: Ce am citit de curând despre rechini? Era într-o carte de afaceri. Rechinii au nevoie sa se miste usor continuu pentru a ramâne în viata. Cu toate acestea, nu e nevoie sa înoate cu cea mai mare viteza tot timpul. Continua sa te misti pentru a ramâne în viata.
M: Da.
T: Toti indicatorii arata ca te afli pe calea cea buna: dieta, exercitiile, toate aceste lucruri.
M: Da, asa ma gândesc si eu.
(Se îndreapta catre, ia clipboardul si îl ofera lui Marion.
T: Te deranjeaz daca mai completezi, pentru ultima data, aceste scale?
M: Nici o problema.
(Terapeutul îi înmâneaza lui Marion scalele).
M: Acesti patru factori.
T: OK.
M: (raspunzând cu voce tare la ultimul item al scalei) M-am simtit extreme de încrezatoare dupa aceasta sedinta.
(Marion înmâneaza înapoi clipboardul terapeutului).
Scorurile lui Marion la scala procesului indica înca o data ca experienta ei de pe parcursul tratamentului corespund cu ceea ce cei mai multi terapeuti considera a fi ingredientele necesare ale unei psihoterapii eficiente. Cu aceasta ocazie, sublinieaza sentimentul de speranta ca rezultat al sedintei. Speranta, asa dupa cum era indicat mai sus, conteaza în proportie de 15% la variatia rezultatului tratamentului. În mod particular, în aceasta clinica, masuratorile ulterioare sunt trimise prin posta, de doua ori pe an, timp de doi ani, tuturor clientilor care au terminat sau au participat la tratament. Acest tip de scale nu i-au fost trimise lui Marion deoarece ea a contactat terapeutul patru saptamâni mai târziu mentionând faptul ca este “într-o criza” si vrea o programare. Terapeutul a fost de acord si au stabilit o întâlnire pentru urmatoarea zi.
A treia si a patra întâlnire. Conform rutinei obisnuite, Marion a venit la sedinta cu câteva minute mai devreme pentru a completa scalele cu privire la rezultat. Asa dupa cum era de asteptat, scorurile ei la scale erau semnificativ mai înalte decât fusesera la cele doua sedinte dinainte. O schimbare atât de dramatica, contrar cu urcusurile si coborâsurile sau cu înrautatirea graduala, în timp, nu este neobisnuita pentru persoanele care traverseaza o criza. În acest moment, totusi, terapeutul decide sa lase deschisa discutia despre interpretarea scorului. Folosind metafora jocului de golf care mai fusese utilizata în sedintele anterioare, terapeutul sugereaza ca cresterea scorurilor se poate datora unor factori externi (de exemplu, vremea) sau reflecta o nevoie de a face câteva îmbunatatiri ale abordarii terapeutice (ex: unghiul de abordare sau strategia):
T: Îti amintesti ca vorbeam de scorurile acestea ca fiind asemenea celor de la golf?
M: Da.
T: Întrebarea care se pune cu privire la semnificatia acestor scoruri este daca înseamna ca într-adevar jocul s-a terminat sau daca nu cumva strategia sau oscilatia trebuie adaptate.
M: Uh huh.
T: Sau, daca nu cumva alte lucruri afecteaza, temporar, jocul tau, cum ar fi vremea si este nevoie sa asteptam sa treaca furtuna.
M: Înteleg.
T: OK. Deci spune-mi ce s-a întâmplat.
M: Cred ca toate provin din doua sau poate trei întâmplari.
T: OK.
M: Cineva m-a sunat, chiar dupa ultima noastra sedinta, pentru o slujba pe coasta de vest.
T: Hmm.
M: Da, si interviul a mers atât de bine încât am fost uimita de acest fapt si m-a coplesit dorinta de a merge acasa, lucru la care nu m-am mai gândit de foarte mult timp de când am fost aici. M-am gândit ca m-am împotmolit si nu ma pot întoarce acasa.
T: Uh huh.
M: Si aceasta slujba, este într-adevar una grozava. Este foarte, foarte buna. Însa efectul pe care l-a avut a fost o senzatie de “speranta teribila” cu privire la faptul ca într-adevar nu am avut sansa de a ma pregati pentru ea. Nu ma simteam pregatita sa simt asta.
T: Oh, OK. Uite ca apare oportunitatea de unde nici nu te gândesti, dintr-o data, si trezeste visele de pe “coasta de vest”.
M: Da, si a început de îndata ce m-am urcat în masina si am ajuns acasa, am condus spre casa, de la interviu.
T: Oh, OK, deci chiar ai mers pâna pe coasta de vest pentru interviu.
M: Nu, ei au venit, am avut interviul cu cineva de la companie, aici.
T: OK, bine, scuza-ma.
M: Si am simtit aceasta “încântare oribila”, adica acest înfricosator poate ca lucrurile vor merge bine, poate ca într-adevar lucrurile încep sa fie OK.
T: Hmm.
M: Da, acesta este un aspect.
T: OK.
M: Celalalt, ei bine, caut sa ma despart de celalat terapeut al meu – cel la care am mers e când am venit aici – pentru ca, simt ca terapia începe sa se apropie de final.
T: Uh huh.
M: Ma simteam de parca terminasem. Am terminat cu aceasta terapie saptamânala, am terminat cu ceea ce am de facut.
T: OK.
M: Dar terapeutul meu nu ma lasa. Este foarte dificil de finalizat acest lucru cu ea. Înainte de a avea interviul pentru slujba, am început sa am acest sentiment de incomfort dupa fiecare sedinta. Stiti, este ca si cum, ea nu întelegea. Nu întelegea ce îi spuneam. Stilul ei este de a pune totul în, totul este transferat în relatia cu ea si acest fapt nu e adevarat. Pur si simplu nu e adevarat.
T: Mmm
M: Terminasem cu terapia si ceea ce îi ceream sa faca era doar sa ma ajute sa punem punct. Nu sa-mi spuna ca asta are legatura cu relatia noastra, etc, etc.
T: De acord.
M: Oricum, acest fapt, împreuna cu acele raze de speranta, ma determina sa nu mai simt ca înteleg ceea ce fac. Este ca si cum m-as trezi pentru prima data în ultimii trei ani si m-as întreba cum am ajuns aici si ce am de gând sa fac în aceasta privinta.
Asa cum ilustreaza dialogul, Marion arata ca dificultatile ei din prezent sunt provocate mai mult de evenimente externe decât de deficiente ale modului de abordare a problemei ei. Într-adevar, în ciuda stresului cauzat de cele doua probleme, Marion spune mai târziu, pe parcursul sedintei ca a continuat activitatile identificate ca fiindu-i de ajutor în primele doua sedinte – inclusive limitarea cantitatii de alcool la cel mult doua pahare de vin, la cina. Fiind din abordarea directionata de client, terapeutul este de acord cu conceptualizarea lui Marion si lucreaza la identificarea tuturor lucrurilor pe care Marion le-a facut pentru a schimba ceea ce doreste în viata ei. Sedinta se încheie cu încurajarea terapeutului de a “tine-o tot asa”. Scorurile la scalele completate înainte de a pleca, cu privire la process, arata un mare grad de satisfactie în privinta sedintei. De comun acord, Marion si terapeutul hotarasc sa se întâlneasca pentru o alta sedinta peste doua satamâni.
Când Marion revine, scorurile ei sunt semnificativ mai bune. Marturiseste ca nu a dat curs oportunitatii de a accepta slujba la acel moment si ca a ajuns la o întelegere cu celalalt terapeut cu privire la încheierea relatiei lor. În anul care au urmat acestei întâlniri, au fost postate si returnate doua masuratori ale rezultatelor. Rezultatele ambelor arata ca Marion a mentinut schimbarile pe care le-a facut când era în tratament.

CERCETARI RECENTE
“Participarea la cercetare este o problema care presupune protectia consumatorului ca si protectia practicienilor de capricii si de ceea ce este la moda” (Seymour and Towns)

Recent, au fost dezvoltate un numar mare de abordari pentru monitorizarea progresului în tratament. De exemplu, în 1996, Howard et al., a aratat cum graficele schimbarii asteptate si observate pot fi construite pe baza scorurilor la scalele standard pentru masurarea rezultatelor. Alte cercetari au propus, pentru a depista schimbarea, metode bazate pe informatii despre importanta primului raspuns al clientului la tratament, nivelul actual de siguranta si efectul dozarii relatiei terapeutice (Anderson & Lambert, in press; Brown et al., 1999; Brown & Lambert, 1998; Johnson & Shaha, 1996; Kadera, Lambert & Andrews, 1996). În vreme ce fiecare din aceste abordari este diferita, toate au la baza idea ca datele aparute în urma evaluarii progresului clientului pot conduce la îmbunatatiri ale procesului de luare a deciziei pentru tratament (ex: durata tratamentului, frecventa sedintelor, etc).
Rezultatele ale unicului raport publicat despre folosirea evaluarilor în îmbunatatirea tratamentului, sunt mai degraba descurajatoare. În studiul lor, Lambert, Whiple, Smart, Vermeersch, Nielsen, Hawkins (2000) au oferit terapeutilor un feed-back permanent, valid si fidel despre progresul clientului pentru jumatate din cazurile lor si nici o informatie despre rezultate pentru cealalta jumatate. În vreme ce cercetatorii au emis ipoteza ca feedbackul asupra rezultatelor va conduce la un management mai bun al cazului, mai ales în cazurile la care exista riscul unui rezultat negative sau nul, între cele doua conditii de tratament nu a existat nici o diferenta semnificativa. Mai mult, terapeutii care au participat la studiu au transferat raporturile cu privire la progresul clientilor în decizii clinice care demonstrau contrariul datelor despre cum apar în mod tipic schimbarile în terapiile de succes. Mai précis, terapeutii au folosit informatiile despre rezultate pentru a stabili mai putine, si nu mai multe, sedinte cu clientii care progresau si mai multe, nu mai putine, cu cei car experimentau schimbari mici sau nici o schimbare sau la care chiar se înrautatea starea. De fapt, de doua ori mai multe sedinte a fost dedicate terapiilor care nu functionau deloc, fara schimbari notabile ale rezultatelor!
Cu onestitate, ar trebui sa fie subliniat faptul ca cercetarile nu au fost facute pentru a influenta în vreun fel folosirea acestor informatii de catre clinicieni. Nu se stie, de exemplu, daca sau cum i-au implicat terapeutii pe clientii lor în interpretarea rezultatelor. Studiul nici nu a inclus vreo evaluare formala asupra procesului terapeutic. Lipsa includerii aspectelor esentiale în procesul terapeutic face dificila interpretarea datelor. În prezent, membrii echipei de la I.S.T.C. conduc câteva studiide cercetare care au fost intentionat construite pentru a se adresa acestor limite. Fiecare din aceste studii accentueaza importanta folosirii perceptiilor clientului pentru a ghida procesul therapeutic si parteneriatul cu clientul pentru a face psihoterapia eficienta si valabila.

CONCLUZII :
SPRE O IDENTITATE NOUA A PRACTICIENILOR DIN DOMENIUL SANATATII MENTALE
“Dogmele trecutului linistit sunt inadecvate prezentului furtunos” Abraham Lincoln

Au fost prezentate si descrise istoricul, principiile si strategiile de interventie ale unei abordari a muncii clinice care deriva din cercetari efectuate asupra psihoterapiei de-a lungul a 40 de ani. Asa cum a fost mentionat, indiferent de orientarea terapeutica, orice interactiune poate fi considerata orientata catre client si catre rezultate atunci când terapeutul, în mod intentionat: (1) sporeste aparitia factorilor care s-au dovedit a fi responsabili, în majoritatea teoriilor, pentru succesul tratamentului; (2) foloseste teoria despre schimbare a clientului pentru a se orienta în alegerea tehnicilor si în integrarea lor în diferitele modelele terapeutice; (3) aduce informatii în tratament despre evaluarile rezultatelor, folosind instrumente valide si fidele care masoara experienta clientului în procesul terapeutic si parerea sa cu privire la rezultate.
Echipa I.S.T.C. considera ca atât clientul, cât si terapeutul ar beneficia mai mult daca ar deveni directionati de client si informati cu privire la rezultate, în practica clinica. În ceea ce îi priveste pe terapeuti, aceasta abordare nu numai ca ofera o modalitate practica de a integra si de a individualiza tratamentul, ci si o alternativa solida la modelul medical. Pentru mai bine de 100 ani, domeniul terapiei a fost prins în jocul nesfârsit de a “ajunge din urma” colegii din domeniul medicinei. De la adoptarea DSM (APA, 1994), dezvoltarea unei liste rivale de tratamente “aprobate”, la încercarile recente ale Asociatiei Psihologilor Americani de a obtine retete privilegiate, domeniul psihoterapiei a facut încercari repetate de a adopta cât mai mult limbajul interogativ si practicile psihiatrilor americani.
În final, totusi, cei mai mari beneficiari ai abordarii directionate de client si informate cu privire la rezultate este cel mai probabil sa fie clientii. De exemplu, ei nu vor fi supusi încalcarii confidentialitatii care apare de fiecare data când unui terapeut i se cere sa trimita informatii personale, cu potential distructiv, unei a treia parti, pentru ca datele sa fie la îndemâna pentru evaluarea eficientei tratamentului dat. Si nici nu va fi risipit timpul sau resursele în activitati care esueaza în a produce rezultate sau care nu sunt valorizate de beneficiar. Mai important, clientilor li se va oferi încrederea pentru a li se comunica directia pe care ei doresc s-o urmeze, devenind astfel ei, în final, participanti pe deplin si egali la terapie, asa cum este indicat si în literatura de specialitate ca ar trebui sa fie. În fond, cercetarile sugereaza ca ei sunt singurii si cei mai în masura contribuabili la rezultatul final al tratamentului, mai importanti decât relatia terapeutica (30%), efectul placebo (15%), sau modelul (15%). Ei sunt “mintea si sufletul” schimbarii. A face o rutina din cunoasterea punctului lor de vedere ca parte a evaluarii rezultatelor tratamentului va conferi o nota energizanta discursului profesionistilor si va asigura supravietuirea domeniului.

Traducere si adaptare: psiholog Ioana - Cristina Bratescu Muscalu


articole proprii

Cercetari
Training/workshops

Servicii

Pagini de prezentare personala a terapeutilor care utilizeaza aceste abordari

Practica terapiilor scurte

FAQ

Resurse

Evenimente interne si internationale

Contact: e-mail: terapiiscurte@yahoogroups.com
Forum
Newsletter
Umor/citate
Arhiva
Sondaje site (profilul vizitatorului, cele mai solicitate subiecte)
Domenii conexe